שאלות ותשובות

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

 

מה זה ביטוח שיניים משמר?

משמעותו  של ביטוח משמר היא השתתפות בהוצאות טיפולי שיניים מניעתיים, כגון בדיקה תקופתית, צילומים, ניקוי אבנית, וטיפולי שיניים המבוצעים בשיניים הקיימות כגון עקירה, סתימה טיפול שורש, וכן טיפולי חניכיים וניתוחים כירורגיים.

 

מה זה ביטוח משקם (פרוטטי)?

משמעותו של ביטוח פרוטטי היא השתתפות בהוצאות טיפולי שיניים למטרת שיקום או החלפת שיניים שנעקרו, כגון: שיקום באמצעות תותבת, כתר, גשר (יחידה של כמה כתרים), התקנת שתל ושיקום על גבי השתל.

 

היכן עליי לבצע את טיפול השיניים?

את טיפולי השיניים ניתן לבצע אצל רופאים שבהסכם עם חברת הביטוח, ואצל רופאים פרטיים - שאינם בהסכם עם חברת הביטוח.

כאשר הטיפול מבוצע אצל רופא שבהסכם, חברת הביטוח משלמת עבור הטיפול ישירות לרופא, והמבוטח נדרש לשלם השתתפות עצמית בלבד.

כאשר הטיפול מבוצע אצל רופא שאינו בהסכם, המבוטח משלם עבור הטיפול ישירות לרופא ותובע החזר מחברת הביטוח.

 

האם אני תמיד נדרש לשלם השתתפות עצמית?

תשלום השתתפות עצמית נדרשת רק עבור טיפולים וניתוחי חניכיים, טיפולים פרוטטיים (כתרים, שתלים וכו'), ועבור טיפולי יישור שיניים לילדים.

 

עד איזה גיל יש כיסוי לטיפולים אורתודנטים (יישור שיניים)

טיפול אורתודנטי מכוסה לילדים שטרם מלאו להם 18 שנים.

 

האם צריך לקבל אישור מוקדם טרם ביצוע טיפול שיניים?

ככלל, אישור מוקדם נדרש בטרם ביצוע טיפול שיקומי או טיפול יישור שיניים, וכן בטיפולים משמרים משמעותיים כגון עקירה, חידוש טיפול שורש, או טיפולים או ניתוחי חניכיים.

האישור המוקדם נועד בין היתר לבדוק האם הטיפול המוצע עומד באמות רפואיות מקובלות, ולא ייגרם נזק למבוטח, וכן כדי שהמבוטח יידע את העלות שעליו לשאת עבור הטיפול, טרם ביצועו.

 

האם יש כיסוי לטיפולי שיניים במסגרת הביטוח המשלים?

הביטוחים המשלימים הבסיסיים המופעלים ע"י קופות החולים (כגון כללית מושלם מכבי זהב) מעניקים הנחות בטיפולי שיניים המבוצעים אך ורק במרפאות הקופה. ההנחה הינה בשיעור של כ- 25% ממחירון הקופה.

הביטוחים המשלימים הרחבים יותר (כגון כללית פלטינום או מכבי שלי) מעניקים הנחות גדולות יותר. לדוגמה: ההנחה לטיפולי שיניים פרוטטיים עשויה להגיע עד 60% ממחירון הקופה, ועבור טיפולים של יישור שיניים עד 50% ממחירון הקופה. עבור טיפולים משמרים נדרש תשלום השתתפות עצמית לכל טיפול - בכללית פלטינום 20 ש"ח לטיפול, ובמכבי שלי - 22 ש"ח לטיפול.
הביטוחים המשלימים מציעים הטבות נוספות בתחום ביטוח השיניים, לדוגמה כללית מושלם מציעה בדיקה וניקוי אבנית אחת לשנה ללא תשלום.  
על פי החוק ילדים עד גיל 16 זכאים לטיפולים משמרים במרפאות הקופה ללא תשלום.  הכיסוי למחזיקי ביטוח כללית פלטינום הינו עד גיל 18.

האמור הינו מידע כללי. תנאי הביטוח במסגרת הביטוחים המשלימים משתנים מעת לעת, מומלץ להיכנס לאתר האינטרנט של הקופה ולבדוק את התנאים ואת עלות הטיפולים.  

 

מה ההבדל בין פוליסות על בסיס פיצוי לפוליסות על בסיס שיפוי?

פוליסות פיצוי מבטיחות כי בקרות מקרה הביטוח יקבל המבוטח תשלום קבוע, ללא קשר להוצאות בפועל. בפוליסות אלו אפשר לקבל פיצוי מכמה גורמים.
לעומת זאת בפוליסות המבוססות על שיפוי (החזר הוצאות), חברת הביטוח מחזירה או משתתפת בהוצאה או ההפסד שאירע למבוטח עקב מקרה הביטוח. בפוליסות אלו
אומנם ניתן לקבל שיפוי מכמה גורמים, אולם סה"כ ההחזרים לא יעלה על ההוצאה בפועל! 

ביטוח שיניים הינה פוליסת שיפוי לכן ניתן לקבל החזר מכמה גורמים אך לא יותר מסך ההוצאה שהייתה בפועל.

מבוטח שביצע טיפול במסגרת הביטוח המשלים, ונדרש לשלם השתתפות עצמית, יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור ההוצאה ששילם בפועל.


 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

ועד עובדי משרד הביטחון וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.

המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.

בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה.