מילון מושגים 

  • אובדן כושר עבודה - מצב בו המבוטח מאבד את יכולתו לעבוד, כמוגדר בפוליסה, כתוצאה ממחלה או מתאונה.

  • ביטוח - הסכם לפיו על המבטח לשלם לזולת פיצויים במקרה של נזק, תמורת תשלום מתאים. העיקרון הוא הפקדת כספים אצל המבטח, עד שיהיה בהם צורך לתשלום נזק, אובדן חיים או אובדן רכוש. הביטוח יוצר עתודות כספיות, שיממנו תשלום נזקים לנפגעים.

  • בעל פוליסה - האדם או החברה, ששמו נקוב בפוליסה, והמתחייב לשלם את הפרמיה על-פיה.

  • גיל כניסה - גיל המבוטח במועד התחלת הביטוח.

  • החרגה רפואית - מגבלה לכיסוי הביטוחי בפוליסה, הניתנת עקב מצב רפואי קודם/ קיים של המבוטח, בנוסף למגבלות (חריגים כלליים) הנקובות בפוליסה.

  • חיתום רפואי - הליך קבלת מבוטח, בו נבחן מצבו הרפואי על מנת לקבוע את תנאי קבלתו לתוכנית הביטוח אליה ביקש להצטרף.

  • חתם - נציג מוסמך של המבטח שעוסק בהגדרת הסיכון למבוטח ספציפי המחליט האם לקבל את ההצעה לביטוח או לדחותה, או להגביל את הכיסוי לפוליסה, כתנאי לקבלתו לביטוח. החתם מקבל את החלטה על פי המידע המצוי בטופס ההצעה לביטוח.

  • מבוטח - האישיות המשפטית שלמענו או בשמו הסכים המבטח להוציא את הפוליסה, ולשלם את תגמולי הביטוח במקרה של נזק או אובדן, ולשלם את סכום הביטוח במקרה מות בר-הביטוח. מכונה גם צד ראשון, ואפשר שיהיה אדם פרטי, חברה, מוסד או כל אישיות משפטית אחרת.

  • מבטח - הגוף הלוקח עליו את נטל הנזקים של סיכוני הביטוח ומתחייב לשפות את המבוטח במקרה של נזק או אובדן. רק מי שיקבל רישוי מבטח, כדי שיותר לו לעסוק בביטוח, רק באותם ענפי ביטוח שניתן עליהם הרישיון.

  • מפקח על הביטוח - עובד מדינה המתמנה ע"י שר האוצר, שתפקידו פיקוח על הביטוח, ע"י אכיפה של חוקים הנוגעים לביטוח. בסמכותו, בין היתר, להוציא הוראות מפקח המחייבות את המבטחים.

  • מצב רפואי קודם/ קיים - מצבו הבריאותי של המבוטח כפי שהיה בכניסת הכיסוי הביטוחי לתוקף, לרבות תופעה, מום, תוצאות תאונה, מחלה או תוצאותיה שהיו קיימים אצל המבוטח לפני מועד התחלת הביטוח.

  • מקרה הביטוח - המאורע כמוגדר בפוליסה (כגון: מקרה מוות, ניתוח, סיעוד, נכות וכו'), אשר התרחשותו מזכה את המוטב או המבוטח בקבלת תגמולי הביטוח.

  • סכום ביטוח - הסכום שתשלם חברת הביטוח בקרות מקרה הביטוח.

  • סל בריאות ממלכתי - רשימת כל הטיפולים, הניתוחים, התרופות ופעולות האבחון להם זכאי אזרח ישראל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (התשנ"ד – 1994(.

  • פוליסה - חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, בו נקבעים זכויות וחובות הצדדים זה כלפי זה במסגרת תוכנית הביטוח.

  • פיצוי - סכום קבוע ומוסכם שחברת הביטוח תשלם בקרות מקרה הביטוח.

  • פרמיה - סך כל התשלומים (דמי הביטוח) ששולמו עבור הפוליסה.

  • פרמיה משתנה - פרמיה שהמבוטח משלם לרכישת ביטוח, אשר שיעורה משתנה מידי תקופה (בדרך כלל מידי שנה, 5 או 10 שנים) כמפורט בתנאי הפוליסה.

  • פרמיה קבועה - פרמיה שהמבוטח משלם לרכישת ביטוח, אשר שיעורה נשאר קבוע במשך כל תקופת הביטוח.

  • שב"ן - שירות בריאות נוסף הניתן מחוץ למסגרת סל הבריאות הממלכתי באמצעות קופת חולים, תמורת תשלום נוסף לקופ"ח.

  • שיפוי - סכום המשולם ע"י החברה כנגד הוצאות שהוציא המבוטח בפועל, כנגד קבלות מקוריות, לאחר קרות מקרה הביטוח, עד לתקרת הסכום שנקבע בפוליסה.

  • תקופת אכשרה - תקופה רצופה המתחילה במועד תחילת הביטוח, ואשר רק בסיומה יהיה המבוטח (או המוטב) זכאי לתגמולי הביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח. המבוטח (או המוטב) לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח כלשהם בגין מקרה ביטוח שאירע לפני תום תקופת האכשרה.

  • תקופת המתנה - תקופה רצופה המתחילה מיד לאחר קרות מקרה הביטוח ואשר בגינה אין המבוטח זכאי לפיצוי או לשיפוי כלשהו, אלא רק לאחר סיומה. הפיצוי או השיפוי ישולם מתום תקופת ההמתנה וכל עוד נמשך המצב המזכה את המבוטח בקבלתו עפ"י תנאי הפוליסה.