תקציר הכיסוי הביטוחי

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
 

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח, וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל פרק לפי העניין.
מובהר כי ביטוח זה הינו במתכונת משלים לשב"ן, כלומר הזכאות לתגמולי ביטוח בפרק הניתוחים ובפרק שירותים רפואיים נוספים, הינה לאחר מיצוי זכאותו (שיפוי, פיצוי, הנחה או השתתפות) של המבוטח במסגרת תכנית שב"ן מוכרת בה הוא חבר, ובנוסף להם.


השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה).

סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר: 4,500,000 ₪.

סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: 800,000 ₪,

או: מסלול פיצוי חד פעמי מיוחד במקרה של השתלה בסכום של 350,000 ₪.

בנוסף גמלה חודשית בגין פגיעה בהשתכרות לאחר ביצוע ההשתלה עד לסך של 7,000 ₪ לחודש, ולתקופה מרבית בת 24 חודשים.

במקרה של השתלה שבוצעה בארץ, זכאות לפיצוי בסך של 900 ₪ לכל יום אשפוז בקשור בהשתלה, ועד ל-60 ימים.

תרופות וטיפולים רפואיים שאינם מכוסים בסל הבריאות:

סכום הביטוח המרבי בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות: 2,000,000 ש"ח

השתתפות עצמית בסך של 250 ₪ לחודש למרשם.

בדיקות אבחוניות:

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית בשיעור 20% מהעלות או 150 ש"ח לבדיקה (הגבוה מביניהם), ועד 10,000 ₪ לכל הבדיקות לשנת ביטוח.

כיסוי לחוות דעת עם רדיולוג מומחה: השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 800 ₪.

תקופת אכשרה – 12 חודשים

התייעצות עם רופא מומחה

השתתפות המבטחבשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 800 ₪ לכל התייעצות, ועד 4 התייעצויות לשנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

בדיקת סקר תקופתית:

זכאות אחת ל-3 שנים עבור בדיקות המבוצעות במכונים שבהסכם עם המבטח. המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 120 ₪.

חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל:

השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד תקרה של 1,200 $ לכל תקופת הביטוח.

 

כתב שירות:  רופא עד הבית

שירות  רופא עד הבית 24 שעות ביממה, בהשתתפות עצמית של 20 ₪.

בנוסף, שירותי מוקד מידע וייעוץ טלפוני בנושאי רפואת ילדים, רפואת משפחה, רפואת נשים, רפואה גריאטרית וייעוץ פסיכולוגי טלפוני.

השירות ניתן באמצעות חב' "ביקורופא" בטלפון  *6101
 

כתב שירות : "לחיות בריא"

מתן הנחות בקבלת שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים אצל נותני שירות שבהסכם עם מפעיל כתב השירות, כגון: יעוץ דיאטטי, גמילה מעישון, מאמן כושר אישי , מכוני כושר.

השירות ניתן באמצעות חב' "ביקורופא" בטלפון  *6101
 

ניתוחים בישראל

הזכאות בפרק זה הינה לאחר מיצוי הזכאות של המבוטח במסגרת תכנית השב"ן בה הוא חבר.

עלות מנתח: כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח בהסכם עם המבטח - כיסוי מלא.

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח פרטי (שאינו בהסכם) - החזר לפי עלות מנתח הסכם או לפי העלות של פרופ'/מנהל מחלקה בשר"פ הדסה –הגבוה מביניהם.

בנוסף: פיצוי בגין ניתוח שבוצע במע' הציבורית או בבי"ח פרטי ללא מעורבות המבטח, החלמה ושיקום לאחר ניתוח, טיפולי פיזיותרפיה, סיוע וטיפול סיעודי לאחר ניתוח, טיפולים מחליפי ניתוח.

 

שירותים רפואיים נוספים:
רפואה משלימה ויעוץ דיאטטי:

במכונים שבהסדר עם קופת חולים - השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד תקרה של 120 ₪ לטיפול,  או 60% ועד 108 ₪ לטיפול במכונים אחרים.

תקופת אכשרה- 6 חודשים

 אביזרים רפואיים :

השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד תקרה של 4,000 ₪, ובמקרה של ניתוח עד 8,000 ₪.

תקופת אכשרה – 6 חודשים      

 
ייעוץ פסיכולוגי:

השתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 180 ₪ לטיפול, ועד 12 טיפולים לכל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 
כיסוי למנוי למשדר קרדיולוגי:
השתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה בפועל ועד לסכום של 160 ₪ לחודש, לתקופה  מרבית בת 24 חודשים.  

שמירת אחות ופיצוי בגין אשפוז ממושך (לא ניתוח) :

במקרה של אשפוז רצוף בבית חולים מחמת מחלה - השתתפות המבטח בשיעור של 80% ועד 320 ₪ ליום ועד 14 ימים, עבור שמירת אחות.

פיצוי בגין אשפוז מחמת מחלה: למבוטח מתחת לגיל 18 - פיצוי בגובה 200 ₪ ליום, החל מהיום הרביעי לאשפוז ולתקופה מרבית בת 10 ימים.

למבוטח מעל גיל 18 – פיצוי בגובה 100 ₪ ליום, החל מהיום הרביעי לאשפוז ולתקופה מרבית בת 10 ימים.

תקופת אכשרה - 3 חודשים

 

טיפולי שיקום:
פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק (עפ"י המלצה רפואית) שלא לאחר ניתוח: 80% מעלות כל טיפול ולא יותר מ-160 ₪ לטיפול, ועד 16 טיפולים בכל שנת ביטוח.
שיקום דיבור בעקבות אירוע מוחי, ניתוח, מחלה או תאונה: 80% מעלות כל טיפול ולא יותר מ-160 ₪ בגין כל טיפול, ועד 16 טיפולים לכל תקופת הביטוח.
התעמלות שיקומית עפ"י המלצה רפואית: 80% מעלות הטיפול ועד 180 ₪ לחודש, עד 12 חודשים.
תקופת אכשרה – 6 חודשים 
 
כיסוי מיוחד לילדים:
היעדרות מלימודים
מבוטח שגילו נמוך מ- 21 שנה זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר, כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 200 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות, ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).
תקופת אכשרה – 3 חודשים.
בעיות הרטבה
מבוטח שגילו מעל 5 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 500 ₪ לטיפול, עד 3 טיפולים למניעת הרטבה.
תקופת אכשרה – 6 חודשים.
אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה  
מבוטח שגילו עד 18 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 1,200 ₪ עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר, ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA .
הזכאות היא אחת לתקופת ביטוח.
תקופת אכשרה - 12 חודשים.  
טיפול בבעיות התפתחות בילדים
מבוטח עד גיל 18 זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 60% ועד 160 ₪ לטיפול, ולא יותר
מ- 30 טיפולים בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה במהלך תקופת הביטוח.
הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי אחרת.

תקופת אכשרה - 12 חודשים.
בדיקות לנשים בהריון:
בדיקות לפני או במהלך הריון
השתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 4,000 ₪ בגין כל בדיקות ההריון. בנוסף השתתפות עבור ביצוע בדיקות גנטיות בשיעור 80% ועד 1,200 ₪ לכל תקופת הביטוח.
תקופת אכשרה – 9 חודשים
טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית:
השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 10,000 ₪ לכל לידה. עבור טיפולים בחו"ל: השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 20,000 ₪. הכיסוי עבור הולדת ילד ראשון ושני.
תקופת אכשרה – 9 חודשים
מעקב הריון:
השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 320 ₪ לכל ביקור, ועד 2 ביקורים במהלך ההיריון.
תקופת אכשרה – 9 חודשים
שמירת הריון באשפוז:
פיצוי בסך 100 ₪ ליום החל מהיום ה-14 ועד 5,000 ₪ לכל הריון.
תקופת אכשרה – 9 חודשים
מובהר כי ילדי העובדים או בני זוגם לא יהיו זכאים להחזרים בגין כל הסעיפים הקשורים בפוריות, הריון ולידה.
 

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
ועד עובדי משרד הביטחון וחברת היעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה.