שאלות ותשובות

המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

 

מה כולל הביטוח?

הביטוח כולל את הכיסויים הבאים:
רובד בסיס:

  • ביטוח להשתלות בארץ ובחו"ל, ניתוחים וטיפולים רפואיים מיוחדים בחו"ל

  • ביטוח לתרופות שלא בסל הבריאות

  • ביטוח להוצאות רפואיות מיוחדות

רובד מורחב:

  • מחלקה ראשונה – טיפולים נלווים במהלך אשפוז

  • ביטוח לניתוחים בארץ "שקל ראשון" או משלים שב"ן

  • שירותים רפואיים נוספים- רפואה משלימה, מרפאת מומחים, בדיקות אבחוניות, שיקומית וכו'.

יש לי ביטוח משלים בקופת חולים. האם אני צריך את הביטוח הפרטי?

לביטוח המשלים יתרונות:  הוא זול באופן יחסי, ניתן להצטרף לביטוח המשלים ללא הצהרת בריאות, והוא כולל הטבות, הנחות, וההשתתפות בהוצאות רפואיות שונות. 

אולם חשוב לדעת שהביטוח המשלים הינו תקנון הניתן לשינוי בכל עת (באישור משרד הבריאות), ואינו חוזה ביטוח מחייב.

בביטוח המשלים התנאים המזכים לביצוע השתלות, טיפולים וניתוחים בחו"ל הינם מוגבלים, ובחלק מהמקרים כפופים למיצוי הזכאות על פי סל הבריאות ואישור ועדות של קופת החולים.

ככלל הביטוח המשלים אינו מכסה תרופות יקרות שלא בסל הבריאות! חופש הבחירה והזמינות של מנתחים בכירים מצומצמים, ובמקרה של ביצוע ניתוח על המבוטח לשלם השתתפות עצמית. טיפולים רפואיים אמבולטורים בד"כ ניתנים לביצוע  ע"י מטפלים או מכונים השייכים לקופה או בהסדר בלבד, לפיכך חופש הבחירה מוגבל, וההחזרים אם יש כאלה, נמוכים מהעלות בפועל עבור הטיפול.

מכיוון שרוב האוכלוסייה (כ80%) מחזיקה בביטוח משלים, הרי שהוא הפך לנחלת הכלל, ולמעשה הינו חלק ממערכת הבריאות הציבורית.

הביטוח המוצע הינו הפתרון לחסרונות הביטוח המשלים, מגדיל את הזמינות וחופש הבחירה של נותני השירותים, ונותן מענה להתפתחות הרפואה והטכנולוגיה.

אין ספק שבמציאות של היום יש יתרון מובהק למי שמבוטח בביטוח פרטי (אישי, או קבוצתי).

 

מה המשמעות של ביטוח במסלול "משלים שב"ן?

המשמעות המסלול היא שהזכאות לקבלת תגמולי ביטוח מותנית בכך שהמבוטח ימצה את זכאותו במסגרת הביטוח המשלים בקופת חולים בה הוא חבר ("כללית מושלם", "מגן זהב", "מאוחדת עדיף" או "לאומית זהב").

בעת מקרה ביטוח יש לפנות תחילה לביטוח המשלים, ולברר את סכום ההשתתפות בטיפול הרפואי. השתתפות המבטח תהיה לאחר שהובאה בחשבון השתתפות הביטוח המשלים.

להלן דוגמא מספרית:

מבוטח פנה לרופא להתייעצות, ושילם תמורתה 1,000 ₪.

אופציה א':

המבוטח פנה לביטוח המשלים. הביטוח המשלים הכיר בתביעה והחזיר לו 500 ₪.

המבוטח יפנה לחברת הביטוח ויגיש העתק חשבונית ומסמך מאת הביטוח המשלים על ההחזר.

חברת הביטוח תחזיר למבוטח 80% מההפרש – כלומר 400 ₪. (80%*500 ₪ ).

סה"כ ההחזר למבוטח משני הגורמים– 900 ש"ח.

אופציה ב':

המבוטח פנה לביטוח המשלים וזה דחה את התביעה משום שהרופא אינו עומד בקריטריונים, או משום שהמבוטח מיצה את מכסת ההתייעצויות באותה שנה.

המבוטח יפנה לחברת הביטוח, ויגיש את העתק החשבונית ותשובת הביטוח המשלים.

חברת הביטוח תחזיר למבוטח 80% מההתייעצות – סה"כ 800 ש"ח. (מלוא הזכאות עפ"י הפוליסה).

 

אם יש לי ביטוח אחר מה עליי לבדוק כדי להחליט אם לעבור לביטוח המוצע?

יש לבחון האם התנאים המוצעים מתאימים לצרכים הביטוחיים והכלכליים של המבוטח, אילו כיסויים יש בפוליסה, סכומי הביטוח וההחזרים, מהם תנאי ההצטרפות (מצב רפואי קיים, חיתום רפואי, תקופת אכשרה), עלויות הביטוח כיום, והעלויות הצפויות בעתיד (עדכון הפרמיה בעתיד, העלויות אחרי עזיבת עבודה), ומערך השירות והתביעות.

 

מי יכול להצטרף לביטוח?
  • עובד בן/בת זוג וילדיהם עד גיל 30 מצורפים אוטומטית לרובד הבסיס, ורשאים להצטרף באופן וולונטרי לרובד הרשות. ההצטרפות לרובד הרשות תיעשה בתוך 150 ימים מיום תחילת העבודה, והיא מותנית במילוי טופס הצטרפות, וללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום.

  • בן/בת זוג של ילד, וילדיהם

  • ילדי עובדים מעל גיל 30 יצטרפו בכפוף למילוי הצהרת בריאות.

עד איזה גיל ניתן לצרף ילדים?

ילדי עובד יוכלו להצטרף לביטוח אם טרם מלאו להם 30 שנה, ויוכלו להמשיך את הביטוח גם לאחר גיל 30. ילדו של מבוטח שמלאו לו 30 שנה יוכל להצטרף לביטוח אך ורק בכפוף למילוי הצהרת בריאות, ותקופות אכשרה הנקובות בפוליסה.

 

האם יש כיסוי ביטוחי לתינוק שנולד במהלך תקופת הביטוח?

ניתן לצרף תינוק לביטוח ללא הצהרת בריאות, ללא תקופת אכשרה וללא כל סייג או החרגה בגין מצב רפואי קודם, והביטוח עבורו יכנס לתוקף במועד היוולדו, ובתנאי שהתינוק צורף לביטוח תוך 180 יום מיום היוולדו. לאחר תקופה זו צירוף התינוק מותנה במילוי הצהרת בריאות ותקופות אכשרה הנקובות בפוליסה.

 

מה ההבדל בין פוליסה קבוצתית לפוליסה אישית?

פוליסה קבוצתית הינה פוליסה שנעשית במיוחד לקבוצת אנשים (בד"כ עובדים אצל מעסיק או חברים בארגון עובדים). תנאי הביטוח הקבוצתי נקבעים ע"י הארגון, ומותאמים לצרכי הארגון והעובדים.

הביטוח הקבוצתי הינו לתקופה מוגבלת – לדוגמא ל-5 שנים. בתום כל תקופה הביטוח מתחדש לתקופה נוספת. (אם הביטוח לא מתחדש נשמרות זכויות המבוטחים לגבי מצבם הרפואי). הביטוח מתעדכן מעת לעת בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, התפתחות הרפואה והטכנולוגיה, ותנאי שוק הביטוח באותה עת. בד"כ המחיר הקבוצתי זול יותר מביטוח פרטי.

פוליסה פרטית הינה תוכנית ביטוח שנבנית ע"י חברת הביטוח ומוצעת לכלל האוכלוסייה. התוכנית הינה סטנדרטית ולא ניתן לשנות אותה אלא באישור המפקח על הביטוח.

התוכנית הפרטית אינה גמישה, ובד"כ עלותה יקרה מתוכנית ביטוח קבוצתית.

תוכנית הביטוח הפרטית תקפה כל עוד המבוטח משלם את הפרמיה כסדרה.

חשוב לציין שמשנת 2016 תנאי פוליסת הניתוחים הינה אחידה גם בפוליסה הקבוצתית וגם בפוליסה הפרטית.

לפוליסה הקבוצתית יתרון משמעותי, בשל הגודל והכוח של הקבוצה. בעל הפוליסה נעזר ביועצים מקצועיים, נקבעים מנגנונים של סיוע למבוטחים במקרה של דחיית תביעה, וועדות ערר ובירור כאשר מתגלעות מחלוקות עם חברת הביטוח.  

 

מה קורה בעת עזיבת מקום העבודה?

עובד שעזב יוכל לעבור לתוכנית ביטוח פרטית דומה אצל המבטח, עבורו ועבור בני משפחתו.

ההצטרפות לפוליסה הפרטית תהיה ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ותקופת אכשרה, ובתנאי שהוגשה בקשה בכתב תוך 90 יום ממועד העזיבה/פרישה.

המבוטחים יזכו להנחה בשיעור 30% מהתעריף שיהיה נהוג באותה עת למשך שלוש שנים, ומהשנה הרביעית ואילך תינתן הנחה בשיעור של 10%.

 

האם יש כיסוי ביטוחי בתקופת חל"ת (חופשה ללא תשלום)?

במקרה של חל"ת יהיה המבוטח זכאי להמשיך את הביטוח למשך תקופת החופשה, בתנאי שהסדיר את התשלום מול חברת הביטוח.

 

מהי תקופת הביטוח?

תקופת הביטוח הינה ל-5 שנים. בתום התקופה תיערך בחינה של תוכנית הביטוח לרבות תנאי הביטוח, עלות הביטוח, השירות למבוטחים וכד', ותתקבל החלטה אם להמשיך את הביטוח באותה חברה או לעבור לחברת ביטוח אחרת.

 

מה קורה אם בתום התקופה לא יחודש הביטוח?

אם בתום התקופה יתבטל הביטוח, ולא יחודש בחברת הביטוח הנוכחית או בחברה אחרת, ישמרו כל זכויות המבוטחים, והם יוכלו להצטרף לביטוח רפואי פרטי ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, וללא תקופת אכשרה, בהנחה בשיעור 15% לכל החיים מהתעריף שהיה בתוקף במועד תחילת ההסכם.

האם עלות הביטוח משתנה במהלך תקופת הביטוח?

דמי הביטוח משתנים במעבר בין קבוצות גיל כמפורט בטבלת הפרמיות, והינם צמודים למדד. דמי הביטוח עשויים להשתנות מעת לעת בהתאם לחישובי רווח והפסד, ובהתאם לתנאים הקבועים בהסכם הביטוח אם קבועים תנאים כאלה. כל שינוי או עדכון בעלות הביטוח יובא מראש לידיעת המבוטחים

 

האם אפשר לשנות את תנאי הביטוח במהלך התקופה?

בעל הפוליסה רשאי לבקש מחברת הביטוח לשנות ו/או לשפר את תנאי הביטוח, להתאים אותם להוראות המפקח על הביטוח, להתאים את התנאים לצרכי המבוטחים, להתאים אותם להתפתחות שתהיה מעת לעת בעולם הביטוח וכד'. השינויים יבוצעו בהסכמת בעל הפוליסה וחברת הביטוח.

כל שינוי בתנאים, לרבות בעלות הביטוח, יחול על כל המבוטחים הכלולים בפוליסה. המבטח בתאום עם בעל הפוליסה יעדכן את כל המבוטחים באשר לתיקון שנעשה.
 

מה ההבדל בין פוליסות על בסיס פיצוי לפוליסות על בסיס שיפוי?

פוליסות כגון ביטוח נכות מתאונה, ביטוח חיים, ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, המבוססות על פיצוי, מבטיחות כי בקרות מקרה הביטוח יקבל המבוטח תשלום קבוע, ללא קשר להוצאות בפועל.  בפוליסות אלו אפשר לקבל פיצוי מכמה גורמים.
לעומת זאת בפוליסות המבוססות על שיפוי (החזר הוצאות), חברת הביטוח מחזירה או משתתפת בהוצאה או ההפסד שאירע למבוטח עקב מקרה הביטוח. בפוליסות אלו
אומנם ניתן לקבל שיפוי מכמה גורמים, אולם סה"כ ההחזרים לא יעלה על ההוצאה בפועל! 

לדוגמא: ביטוח סיעודי מבוסס על פיצוי, ועל כן ניתן לקבל פיצוי גם מהביטוח הסיעודי של קופת החולים וגם מהפוליסה הפרטית. להבדיל, מבוטח ששילם עבור התייעצות עם מומחה 1,200 ש"ח יוכל לקבל החזר מכמה פוליסות /חברות ביטוח אך לא יותר מ 1,200 ש"ח מכולם יחד.

 

האם אני זכאי לביקור רופא בביתי?

יש כיסוי הניתן ע"י חברת ביקורופא. לקבלת השירות יש לפנות למוקד החברה בטלפון 6101* ולציין כי אתם מבוטחים בביטוח של חברת הזרע בחברת איילון.

 

 

  

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
בעל הפוליסה וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה, יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.