תקציר הכיסויים

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח, וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל פרק לפי העניין.

 

עיקרי הכיסוי:

 

רובד בסיסי

השתלות וטיפולים רפואיים בחו"ל
סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר: 4,500,000 ₪.

*במקרה של השתלת קרנית או השתלת מח עצם: 7,000 ₪ לחודש ועד לתקופה של 6 חודשים.

בנוסף גמלת החלמה חודשית לאחר ביצוע ההשתלה - עד 7,000 ₪ לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים.

 או מסלול פיצוי חד פעמי מיוחד במקרה של השתלה בסכום 350,000 ₪.

 סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: 1,200,000 ₪

​

ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל

.ניתוח בחו"ל שאושר ותואם מראש עם המבטח – שיפוי מלא.

.ביצוע ניתוח ללא תיאום ואישור מראש- החזר עד לסך של 200% מעלות ניתוח דומה בישראל.

טיפול מחליף ניתוח בחו"ל – שיפוי עד לסך 100% מעלות שירותי ניתוח ואשפוז אם היה מבוצע בישראל, ועד תקרה של ..250,000 ש"ח

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח, תרופה המוגדרת כ-off label, תרופת יתום וטיפול תרופתי מיוחד.

סכום הביטוח - 4,000,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

סכום הביטוח עבור טיפול תרופתי מיוחד - 800,000 ש"ח

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח לכל מנה חודשית של תרופה.

בגין תרופה שעלותה מעל 2,500 ₪ לחודש או תרופה למחלת הסרטן לא תידרש השתתפות עצמית .

 

הוצאות רפואיות מיוחדות
במקרה של אחת מהמחלות המפורטות בפוליסה, המבוטח זכאי להחזר הוצאות רפואיות בשיעור 80% מההוצאות אותן שילם המבוטח במהלך 24 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח, עד סכום של 50,000 ₪. במקרה של גילוי מחלת הסרטן סכום הביטוח המרבי יהיה 100,000 ₪.

 

רובד רשות

מחלקה ראשונה

הכיסוי כולל:

• חוות דעת שניה עם רופא מומחה במהלך אשפוז המבוטח בבית חולים

• שכר אחות פרטית

• טיפול שיקומי בעת אשפוז בבית חולים לאחר ניתוח.

• שכירת טלוויזיה

• עלות חדר פרטי

• עלות שירותי הסעה באמבולנס והיטס רפואי בישראל

• החלמה ו/או שיקום לאחר ניתוח

• טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום לאחר ביצוע ניתוח

• התעמלות שיקומית לאחר ניתוח

• סיוע וטיפול סיעודי לאחר ניתוח

• פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה למבוטח שטרם מלאו לו 65

 

ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל מהשקל הראשון

מבוטח זכאי למימון המבטח עבור ניתוח המבוצע בישראל.

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שבהסכם עם המבטח, יישא המבטח במלוא העלויות.

הכיסוי כולל:

• שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח. אם נותן השירות אינו בהסכם עם חב' הביטוח - עד 1,500 ₪ לכל התייעצות.

• שכר מנתח

• שכר רופא מרדים

• הוצאות חדר ניתוח

• ציוד מתכלה

• שתלים

• תרופות במהלך הניתוח והאשפוז

• בדיקות שבוצעו כחלק מניתוח

• הוצאות אשפוז – עד 30 ימי  אשפוז

 

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שלא בהסכם, סכום השיפוי יהיה עד לתקרת הספקים שבהסכם ועפ"י הסכומים שמופיעים באתר האינטרנט של חב' הביטוח.

 

ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל משלים שב"ן

הזכאות לתגמולי ביטוח מותנית במיצוי זכאותו של המבוטח במסגרת תכנית השב"ן מוכרת בה הוא חבר דהיינו, המבוטח יפנה תחילה לשב"ן בו הוא חבר וימצה את זכאותו בהתאם לתנאי השב"ן. לאחר מכן ומוקדם ככל הניתן יעביר המבוטח את אישור הזכאות הכתוב שקיבל מהשב"ן לחב' הביטוח.

הכיסוי כולל:

• שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח. אם נותן השירות אינו בהסכם עם חב' הביטוח עד 1,500 ₪ לכל התייעצות.

• שכר מנתח

• שכר רופא מרדים

• הוצאות חדר ניתוח

• ציוד מתכלה

• שתלים

• תרופות במהלך הניתוח והאשפוז

• בדיקות שבוצעו כחלק מניתוח

• הוצאות אשפוז – עד 30 ימי  אשפוז

 

טיפול מחליף ניתוח: כיסוי הניתוח במתכונת שב"ן לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי .יזדקק לטיפול נוסף, וזאת עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל המפורסם באתר האינטרנט של חב' הביטוח.

 

אם בחר המבוטח לבצע את הניתוח או טיפול מחליף הניתוח עם ספקים שאינם בהסכם עם חב' הביטוח, תשלם חב' הביטוח למבוטח עד לתקרת ספקים שבהסכם עמה, עפ"י הסכומים המופיעים באתר האינטרנט שלה.

 

שירותים רפואיים נוספים

 מבוטח אשר יבצע את אחד מהשירותים הרפואיים במסגרת קופת החולים בה הוא חבר או באמצעות השב"ן של קופ"ח, יהיה זכאי להשתתפות המבטח במלוא ההשתתפות העצמית אך לא יותר מהסכומים הנקובים לעיל.

​

רפואה משלימה

במהלך כל שנת ביטוח, מבוטח יהיה זכאי לעד 16 טיפולים ברפואה משלימה המפורטים בתנאי הפוליסה.

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% מההוצאה ועד 220 ש"ח לטיפול. (לטיפול הומאופתי תקרת ההחזר הינה 420 ₪ לטיפול).

קבלת טיפולים באמצעות מכונים שאינם בהסדר עם קופות החולים, כפופה לאישור מרופא על הבעיה הרפואית  בגינה מתבקש הטיפול.

 

בדיקות אבחון

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 12,000 ש"ח בכל שנת ביטוח, עבור בדיקות אבחוניות או פתולוגיות.

הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה לביצוע הבדיקה.

ההשתתפות העצמית של המבוטח הינה בשיעור 20% מהעלות או 150 ש"ח לכל בדיקה,

הגבוה מבניהם.

​

בדיקות גנטיות לאפיון והתאמת טיפול במחלה 

.חברת הביטוח תכסה את מלוא העלות עבור בדיקות גנטיות או גנומיות שבוצעו במעבדה מורשית.

 

חוות נוספת לאחר בדיקות אבחון

החזר בגין התייעצות אחת עם רופא מומחה לאחר ביצוע בדיקת אבחון, בשיעור 80% מעלות ההתייעצות, ועד תקרה של 1,200 ₪.

   

אביזרים רפואיים
המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור רכישת אביזרים רפואיים כמפורט בפוליסה, בשיעור של 60% ועד תקרה של 5,000 ₪ לכל תקופת הביטוח. במקרה של צורך ברכישת אביזר עד 6 חודשים מביצוע ניתוח,  החזר בשיעור של 60% עד תקרה של 10,000 ₪.

השתתפות ברכישת מדרסים בסכום של 400 ₪ אחת לשנתיים.
 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 180 ש"ח לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים:

• המבוטח אובחן כסובל ממחלת לב איסכמית או עבר אוטם שריר הלב.

• אובחן במבוטח צורך בניתוח לב.

•  המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

 

התייעצות עם רופא מומחה

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 1,200 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה.

רופא מומחה הינו רופא שהוכר כמומחה בתחום רפואי מסוים, ע"י משרד הבריאות בישראל.
המבוטח יהיה זכאי לעד 3 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

 

ייעוץ פראמקולוגי וטוקסיקולוגי  

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 800 ש"ח להתייעצות אחת בשנה עם פארמקולוג ו/או רוקח בגין ייעוץ תרופתי.

 

חוות דעת רפואית בחו"ל

המבוטח יהיה זכאי להתייעצות עם רופאים מומחים בחו"ל, בהשתתפות המבטח בשיעור 60% מההוצאה ועד לסכום של 6,300ש"ח, פעם אחת בתקופת ביטוח.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 875 ש"ח לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

 

 

שיקומית

 

התייעצות עם רופא שיקומי

החזר בגין התייעצות שיקומית אחת לשנת ביטוח בשיעור של 60% ועד תקרה של 800 ₪ להתייעצות.

 

טיפולי שיקום (שלא לאחר ניתוח)

החזר בגין טיפולים שיקומיים בשיעור של 60% ולא יותר 200 ₪ לכל טיפול, ועד 16 טיפולים בשנת ביטוח.

 

שיקום דיבור (שלא לאחר ניתוח)

המבוטח זכאי להשתתפות המבטחת עבור טיפולים לשיקום הדיבור, בשיעור 80% מההוצאה ועד 120 ש"ח לטיפול, עד 16 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.
תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

התעמלות שיקומית

מבוטח זכאי להחזר של 60% ועד 250 ₪ לחודש בגין התעמלות שיקומית לאחר אירוע רפואי שאירע במהלך תקופת הביטוח. ההחזר יינתן לתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.

 

טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום

החזר בגין טיפולים על פי הוראת רופא בשיעור של 60% ועד 200 ₪ לטיפול, עד 20 טיפולים.

 

לאם ולילד
בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

 

בדיקות לנשים בהריון

המבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 6,000 ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון.

אם המבוטחת נושאת תאומים, תקרת ההחזר תהיה 8,000 ש"ח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

בדיקות גנטיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 60% ועד 1,250 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י סל הבריאות.

הזכאות הינה לכל מבוטח פעם אחת בתקופת הביטוח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו במהלך תקופת הביטוח עבור הולדת ילד ראשון, שני ושלישי.

השתתפות המבטח הינה בשיעור 60% ועד 20,000 ש"ח לכל ניסיון להרות.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים.

 

מעקב הריון

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 400 ₪ לכל ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון.

הזכאות הינה ל- 3 ביקורים במהלך כל הריון.

מובהר כי הזכאות תנוכה מהזכאות להתייעצויות עם רופא מומחה.  

 

שמירת הריון באשפוז

מבוטחת שכתוצאה מסיבוכי הריון אושפזה למעלה מ- 7 ימים רצופים זכאית לפיצוי של 200 ₪ ליום לתקופה מרבית בת 21 יום.

 

שירותים ייחודיים ליולדת

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 60% עבור: הדרכה פרטית להכנה ללידה בבית המבוטחת עד 450 ₪ פעם אחת בתקופת הביטוח. התייעצות עם יועצת הנקה עד 400 ₪, פעם אחת בתקופת הביטוח. שירותי דולה/אחות פרטית ללידה-  עד 600 ₪. שכירת מכשיר איזי טנס- עד 360 ₪.

 

כיסוי מיוחד לילדים

היעדרות מלימודים

מבוטח שגילו נמוך מ- 21 שנה זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 200 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).
תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

בעיות הרטבה
מבוטח שגילו מעל 5 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 700 ₪ לטיפול למניעת הרטבה.
תקופת אכשרה – 6 חודשים.

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה  

מבוטח שגילו עד 18 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 2,500 ₪  עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA .

הזכאות היא פעמיים לתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה - 6 חודשים.  

 

טיפול בבעיות התפתחות בילדים

מבוטח זכאי להשתתפות המבטח בהוצאות טיפולים בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה, בשיעור 60% ועד 150 ₪ לטיפול, ולא יותר מ- 40 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.
הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי אחרת.

תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים.

 

יעוץ פסיכולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולים פסיכולוגיים בשיעור 60% ועד 240 ש"ח לכל טיפול, עד 12 טיפולים פסיכולוגיים בכל שנת ביטוח.

עבור ייעוץ פסיכיאטרי המבוטח זכאי להחזר בשיעור 60% ועד 640 לכל פגישה, עד 12 פגישות לשנת ביטוח.

הזכאות הינה עבור טיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג או פסיכיאטר, במקרים המפורטים בפוליסה.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

 

 

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
בעל הפוליסה וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.

​

​

​