תקציר הכיסויים

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח, וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל פרק לפי העניין.

 

עיקרי הכיסוי:

 

רובד בסיסי

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל
 

סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר: 4,500,000 ₪.

בנוסף גמלת החלמה חודשית לאחר ביצוע ההשתלה - עד 7,000 ₪ לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים.

 או מסלול פיצוי חד פעמי מיוחד במקרה של השתלה בסכום 350,000 ₪.

 סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: 1,200,000 ₪

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח.

סכום הביטוח - 4,000,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

סכום הביטוח עבור טיפול תרופתי מיוחד - 800,000 ש"ח

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח לכל מנה חודשית של תרופה.

בגין תרופה שעלותה מעל 2,500 ₪ לחודש או תרופה למחלת הסרטן לא תידרש השתתפות עצמית .

 

הוצאות רפואיות מיוחדות
במקרה של אחת מהמחלות המפורטות בפוליסה, המבוטח זכאי להחזר הוצאות רפואיות בשיעור 80% מההוצאות אותן שילם המבוטח במהלך 24 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח, עד סכום של 50,000 ₪. במקרה של גילוי מחלת הסרטן סכום הביטוח המרבי יהיה 100,000 ₪.

 

רובד רשות

מחלקה ראשונה
הכיסוי כולל:
  • חוות דעת שניה עם רופא מומחה במהלך אשפוז המבוטח בבית חולים

  • שכר אחות פרטית

  • טיפול שיקומי בעת אשפוז בבית חולים לאחר ניתוח.

  • שכירת טלוויזיה

  • עלות חדר פרטי

  • עלות שירותי הסעה באמבולנס והיטס רפואי בישראל

  • החלמה ו/או שיקום לאחר ניתוח

  • טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום לאחר ביצוע ניתוח

  • התעמלות שיקומית לאחר ניתוח

  • סיוע וטיפול סיעודי לאחר ניתוח

  • פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה למבוטח שטרם מלאו לו 65

 

ניתוחים פרטיים בישראל משקל ראשון

מבוטח זכאי למימון המבטח עבור ניתוח המבוצע בישראל.

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שבהסכם עם המבטח, יישא המבטח במלוא העלויות.

הכיסוי כולל:

  • התייעצות עם מנתח ו/או מרדים, לפני הניתוח ואחריו

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 800 ש"ח

  • שכר מנתח ורופא מרדים

  • הוצאות חדר ניתוח

  • הוצאות אשפוז.

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח עד 100,000 ₪

  • הוצאות עבור בדיקות רפואיות אבחנתיות שבוצעו אגב הניתוח

  • הוצאות בגין טיפול תרופתי באשפוז לפני ניתוח, במהלך הניתוח, ואחריו

  • הוצאות בדיקה פתולוגית

 

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שלא בהסכם, סכום השיפוי יהיה כמצוין בכל סעיף בפוליסה.

 

טיפול חלופי לניתוח

הביטוח מכסה טיפול חלופי לניתוח, שנועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע.

סכום הביטוח לטיפול מחליף ניתוח הוא 220,000 ₪  למקרה ביטוח.

 

טכנולוגיות רפואיות מתקדמות

הביטוח מכסה טיפול רפואי שבוצע באמצעות טכנולוגיות רפואיות מתקדמות: טיפולים בכאב, פעולות חודרניות ופולשניות, הזרקות והזלפות.

 

ניתוחים פרטיים בישראל משלים שב"ן

תנאי הביטוח במסלול "משלים שב"ן" מפורטים בפרק הניתוחים משקל ראשון, אולם הזכאות לתגמולי ביטוח הינה רק לאחר מיצוי זכאותו של המבוטח במסגרת תכנית שב"ן מוכרת.

 

שירותים רפואיים נוספים

 

רפואה משלימה

במהלך כל שנת ביטוח, מבוטח יהיה זכאי לעד 16 טיפולים ברפואה משלימה המפורטים בתנאי הפוליסה.

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% מההוצאה ועד 220 ש"ח לטיפול

קבלת טיפולים באמצעות מכונים שאינם בהסדר עם קופות החולים, כפופה להפניה או אישור למתן הטיפול מאת רופא אשר הבעיה בתחום מומחיותו.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

בדיקות אבחון

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 12,000 ש"ח בכל שנת ביטוח, עבור בדיקות אבחוניות או פתולוגיות.

הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה לביצוע הבדיקה.

ההשתתפות העצמית של המבוטח הינה בשיעור 20% מהעלות או 150 ש"ח לכל בדיקה,

הגבוה מבניהם.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

חוות נוספת לאחר בדיקות אבחון

החזר בגין התייעצות אחת עם רופא מומחה לאחר ביצוע בדיקת אבחון, בשיעור 80% מעלות ההתייעצות, ועד תקרה של 1,200 ₪.

   

אביזרים רפואיים
המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור רכישת אביזרים רפואיים כמפורט בפוליסה, בשיעור של 60% ועד תקרה של 5,000 ₪ לכל תקופת הביטוח. במקרה של צורך ברכישת אביזר עד 6 חודשים מביצוע ניתוח,  ההחזר בשיעור של 60% עד תקרה של 10,000 ₪.

השתתפות ברכישת מדרסים בסכום של 400 ₪ אחת לשנתיים.
תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 180 ש"ח לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: אובחן במבוטח צורך בניתוח לב, המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

התייעצות עם רופא מומחה

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 1,200 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה.

רופא מומחה הינו רופא שהוכר כמומחה בתחום רפואי מסוים, ע"י משרד הבריאות בישראל.
המבוטח יהיה זכאי לעד 3 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

ייעוץ פראמקולוגי וטוקסיקולוגי  

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 800 ש"ח להתייעצות אחת בשנה עם פארמקולוג ו/או רוקח בגין ייעוץ תרופתי.

 

חוות דעת רפואית בחו"ל

המבוטח יהיה זכאי להתייעצות עם רופאים מומחים בחו"ל, בהשתתפות המבטח בשיעור 60% מההוצאה ועד לסכום של 1,800 $.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 250 $ לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

 

שיקומית

 

התייעצות עם רופא שיקומי

החזר בגין התייעצות שיקומית אחת לשנת ביטוח בשיעור של 60% ועד תקרה של 800 ₪ להתייעצות.

 

טיפולי שיקום (שלא לאחר ניתוח)

החזר בגין טיפולים שיקומיים בשיעור של 60% ולא יותר 200 ₪ לכל טיפול, ועד 16 טיפולים בשנת ביטוח.

 

שיקום דיבור (שלא לאחר ניתוח)

המבוטח זכאי להשתתפות המבטחת עבור טיפולים לשיקום הדיבור, בשיעור 80% מההוצאה ועד 120 ש"ח לטיפול, עד 16 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.
תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

התעמלות שיקומית

מבוטח זכאי להחזר של 60% ועד 250 ₪ לחודש בגין התעמלות שיקומית לאחר אירוע רפואי שאירע במהלך תקופת הביטוח. ההחזר יינתן לתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.

 

טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום

החזר בגין טיפולים על פי הוראת רופא בשיעור של 60% ועד 200 ₪ לטיפול, עד 20 טיפולים.

 

לאם ולילד
בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

 

בדיקות לנשים בהריון

המבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 6,000 ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון.

אם המבוטחת נושאת תאומים, תקרת ההחזר תהיה 8,000 ש"ח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

בדיקות גנטיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 60% ועד 1,250 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י סל הבריאות.

הזכאות הינה לכל מבוטח פעם אחת בתקופת הביטוח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו במהלך תקופת הביטוח עבור הולדת ילד ראשון, שני ושלישי.

השתתפות המבטח הינה בשיעור 60% ועד 20,000 ש"ח לכל ניסיון להרות.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים.

 

מעקב הריון

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 400 ₪ לכל ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון.

הזכאות הינה ל- 3 ביקורים במהלך כל הריון.

מובהר כי הזכאות תנוכה מהזכאות להתייעצויות עם רופא מומחה.  

 

שמירת הריון באשפוז

מבוטחת שכתוצאה מסיבוכי הריון אושפזה למעלה מ- 7 ימים רצופים זכאית לפיצוי של 200 ₪ ליום לתקופה מרבית בת 21 יום.

 

שירותים ייחודיים ליולדת

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 60% עבור: הדרכה פרטית להכנה ללידה בבית המבוטחת עד 450 ₪ פעם אחת בתקופת הביטוח. התייעצות עם יועצת הנקה עד 400 ₪, פעם אחת בתקופת הביטוח. שירותי דולה/אחות פרטית ללידה-  עד 600 ₪. שכירת מכשיר איזי טנס- עד 360 ₪.

 

כיסוי מיוחד לילדים
היעדרות מלימודים

מבוטח שגילו נמוך מ- 21 שנה זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 200 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).
תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

בעיות הרטבה
מבוטח שגילו מעל 5 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 700 ₪ לטיפול למניעת הרטבה.
תקופת אכשרה – 6 חודשים.

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה  

מבוטח שגילו עד 18 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 2,500 ₪  עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA .

הזכאות היא פעמיים לתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה - 6 חודשים.  

 

טיפול בבעיות התפתחות בילדים

מבוטח זכאי להשתתפות המבטח בהוצאות טיפולים בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה, בשיעור 60% ועד 150 ₪ לטיפול, ולא יותר מ- 40 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.
הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי אחרת.

תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים.

 

יעוץ פסיכולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולים פסיכולוגיים בשיעור 60% ועד 240 ש"ח לכל טיפול, עד 12 טיפולים פסיכולוגיים בכל שנת ביטוח.

עבור ייעוץ פסיכיאטרי המבוטח זכאי להחזר בשיעור 60% ועד 640 לכל פגישה, עד 12 פגישות לשנת ביטוח.

הזכאות הינה עבור טיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג או פסיכיאטר, במקרים המפורטים בפוליסה.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

 

 

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
בעל הפוליסה וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.