תקציר הכיסוי הביטוחי

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח, וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל פרק לפי העניין.

 

הביטוח כולל את הכיסויים הבאים:
 

רובד בסיס: "בריאות חובה"

  • ביטוח להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה)

  • ביטוח לתרופות שלא בסל הבריאות

  • הוצאות רפואיות מיוחדות במקרה של מחלה קשה

  • בדיקות אבחנתיות

  • התייעצויות עם רופאים מומחים

  • כתבי שירות : כתב שירות רופא עד הבית, כתב שירות מוקד מידע טלפוני וייעוץ רפואי וכתב שירות "לחיות בריא"

  • טיפולי שיניים

  • ביטוח תאונות ומחלות (חל על העובדים בלבד)

 

רובד מורחב: ניתוחים:

  • ניתוחים – משלים שב"ן

  • פיצוי בגין ניתוח שבוצע במע' הציבורית

 

רובד מורחב: "שירותים רפואיים נוספים"

  • רפואה משלימה וייעוץ דיאטטי

  • ייעוץ פסיכולוגי

  • אביזרים רפואיים

  • מנוי למשדר קרדיולוגי

  • טיפולי שיקום

  • כיסוי מיוחד לילדים: בעיות הרטבה, היעדרות מלימודים, אבחון בעיות התפתחות, טיפול בבעיות התפתחות

  • בדיקות לנשים בהריון

  • טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית

 

עיקרי הכיסוי:

 

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

המבוטח זכאי לביצוע השתלה בחו"ל. סכום הביטוח עבור השתלה הינו 4,500,000 ש"ח.

לחלופין: מסלול פיצוי: בגין השתלה שתבוצע ללא מעורבות חב' הביטוח המבוטח יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך 350,000 ש"ח.

המבוטח יהיה זכאי לביצוע טיפולים רפואיים ו/או ניתוחים מיוחדים בחו"ל בהתקיים אחד מהתנאים הבאים:

  • לא ניתן לבצעו בישראל.

  • טרם נצבר ניסיון מוכח בביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי ואין לו טיפול חלופי.

  • זמן ההמתנה לטיפול עלול לסכן את בריאותו של המבוטח או להחמירו.

  • סיכויי ההצלחה של הטיפול בחו"ל גבוהים משמעותית מביצוע הטיפול בישראל.

  • קיימת סכנה לחיי המבוטח.

 סכום הביטוח עבור טיפול רפואי או ניתוח בחו"ל – 800,000 ₪.

 

הכיסוי הביטוחי עבור השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל כולל:
  • גמלה חודשית לאחר השתלה בסכום של 7,000 ₪ לחודש, לתקופה בת 24 חודשים.

  • הוצאות רכישת כרטיס טיסה למבוטח ולמלווה.

  • הוצאות העברה יבשתית.

  • הוצאות מגורים וכלכלה.

  • הוצאות אשפוז וטיפול רפואי בחו"ל.

  • שכר יעוץ והוצאות הכרוכות בהטסת מומחה רפואי מחו"ל לישראל.

  • הוצאות רפואיות להמשך טיפול בחו"ל.

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח.

הזכאות מותנית בכך שהטיפול התרופתי לו זקוק המבוטח מוכר ע"י רשות המוסמכת בישראל או במדינות מוכרות  אחרות, כגון: ארה"ב, מדינות החברות באיחוד האירופי, קנדה אוסטרליה וכד', או הטיפול נתמך במחקרים או פרסומים בעלי שם.

סכום הביטוח הינו 4,000,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח לכל מנה חודשית של תרופה, ועד לשתי מנות.

 

הוצאות רפואיות מיוחדות

בעת גילוי מחלה קשה המבוטח זכאי להחזר הוצאות רפואיות בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 50,000 ₪. במקרה של גילוי מחלת סרטן החזר עד לסך 100,000 ₪.

 

בדיקות אבחנתיות

המבוטח זכאי להחזר הוצאות בגין בדיקות אבחנתיות בכפוף להשתתפות עצמית בשיעור 20% מעלות הבדיקה או 150 ₪ (הגבוה מבניהם).

 

התייעצויות עם רופאים מומחים:

מבוטח יהיה זכאי להחזר בגין התייעצות עם רופא מומחה בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 800 ₪ להתייעצות, ועד 5 התייעצויות בשנת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

חוות דעת נוספת בחו"ל

המבוטח יהיה זכאי להתייעצות עם רופאים מומחים בחו"ל, בהשתתפות בשיעור 80% מההוצאה ועד לסכום של 4,320 ש"ח ועד 2 התייעצויות למקרה ביטוח.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 900 ₪ לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

כתבי שירות:

ביקור רופא עד הבית, מוקד מידע טלפוני וייעוץ רפואי, "לחיות בריא": שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים – באמצעות חברת "פמי" – יש לפנות לטל: 03-5688502. השירות כרוך בתשלום השתתפויות עצמיות.

 

טיפולי שיניים:

רשימת טיפולים המאושרים לטיפול בכפוף לתשלום השתתפויות עצמיות המפורטות בטבלת הטיפולים בפוליסה המלאה.

 

ביטוח תאונות ומחלות ( חל על העובדים בלבד)

 

במקרה של מוות או נכות מלאה וצמיתה מתאונה – קבלת פיצוי של 100,000 ₪.

במקרה של נכות חלקית צמיתה – פיצוי בשיעור אחוזי הנכות שנקבעו מתוך סכום פיצוי של 100,000 ₪.

בנוסף ביטוח שבר וכוויה שנגרמו כתוצאה מתאונה – שיעור הפיצוי כמצוין לצד האיבר שנפגע מתוך סכום פיצוי של 10,000 ש"ח.

 

 

ניתוחים  - משלים שב"ן

המבוטח זכאי למימון המבטח עבור ניתוח המבוצע בישראל במסלול משלים לשב"ן, משמע כי המבוטח חייב תחילה למצות את זכאותו במסגרת הביטוח המשלים בו הינו חבר.

 

הכיסוי כולל:

  • התייעצות עם מנתח ו/או מנתח אחר, לפני הניתוח ואחריו

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 1,200 ש"ח

  • שכר מנתח ורופא מרדים

  • הוצאות חדר ניתוח

  • הוצאות אשפוז

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח – כיסוי מלא

  • שכר אחות פרטית עד 500 ש"ח ליום, לתקופה של עד 14 ימי אשפוז

  • עלות שירותי הסעה באמבולנס

 

ביצוע ניתוח ללא מעורבות המבטח

אם המבוטח בחר לבצע ניתוח בלי לתבוע שיפוי מהמבטח, המבטח יפצה את המבוטח בסכום של 900 ש"ח לכל יום אשפוז, החל מיום ביצוע הניתוח ולתקופה שלא תעלה על 21 יום.

 

שירותים נוספים לאחר ניתוח

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור שירותים לאחר ביצוע ניתוח כדלהלן:

 

החלמה ושיקום

החלמה ושיקום בבית החלמה מוכר לאחר ניתוח מוח, גב או לב - המבוטח יקבל החזר עד 750 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 14 ימים.

אם עבר ניתוח אחר, או לאחר אירוע לב או אירוע רפואי אחר שבגינו היה מאושפז מעל 5 ימים, המבוטח יקבל החזר עד 621 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 8 ימים.

 

טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום

המבוטח יהיה זכאי להחזר עבור טיפולים פיזיותרפיים לאחר ובסמוך לביצוע ניתוח, בשיעור 80% ועד 160 ₪ לטיפול, ועד 20 טיפולים.

 

הוצאות עבור אביזרים רפואיים

המבוטח זכאי להחזר עד לסך 5,000 ₪ עבור רכישת אביזרים רפואיים לאחר ביצוע הניתוח.  

 

טיפול מחליף ניתוח

המבוטח זכאי לקבלת טיפול מחליף ניתוח בהתקיים התנאים הבאים במצטבר:

  • רופא בתחום הרלוונטי המליץ על ביצוע טיפול רפואי שאינו ניתוח, כתחליף לביצוע ניתוח.

  • המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח עפ"י תנאי פוליסה זו.

  • הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של המבטח.

  • הטיפול החלופי מבוצע בבית חולים או במרפאות בעלות רישיון תקף על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או במדינה בה הוא מבוצע, ע"י רופא מומחה שהבעיה ו/או הטיפול הינם בתחום מומחיותו.

המבטח יישא במלוא עלות הטיפול אצל רופאי הסדר. אם בוצע הטיפול אצל רופא שאינו בהסדר, יחזיר המבטח  למבוטח עד לשיעור 150% מהסכום שהיה משולם לרופא הסדר.

 

 

רובד מורחב:

 

"שירותים רפואיים נוספים"
 
רפואה משלימה וייעוץ דיאטטי

במהלך כל שנת ביטוח המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה ועד 108 ש"ח לטיפול, עד 16 טיפולים ברפואה משלימה, המפורטים בתנאי הפוליסה תנאי לקבלת טיפולים הוא הפניה או אישור למתן הטיפול, מאת רופא שהבעיה בתחום מומחיותו.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

יעוץ פסיכולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% מעלות הטיפול ועד 220 ש"ח לכל טיפול, ועד 12 טיפולים פסיכולוגיים לכל תקופת הביטוח. הזכאות הינה עבור טיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג או פסיכיאטר, במקרים המפורטים בפוליסה.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

אביזרים רפואיים:

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% מההוצאה ועד תקרה של  4,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, בגין אביזרים רפואיים. הכיסוי מותנה בהפניה מפורטת ומנומקת של רופא מומחה לרכישת האביזר.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 160 ₪ לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: המבוטח סובל ממחלת לב, אובחן במבוטח הצורך בניתוח לב, המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

 

שמירת אחות באשפוז (לא ניתוח)

במקרה של אשפוז מחמת מחלה או תאונה יהיה זכאי המבוטח להחזר בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 500 ₪ ליום בגין שכירת שירותי אחות, החל מהיום השני לאשפוז ועד ל- 14 ימי אשפוז.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

התעמלות שיקומית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה עד תקרה של 160 ש"ח לחודש, ועד ל- 12 טיפולים בכל שנת ביטוח, בגין התעמלות שיקומית, פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק, עפ"י הפניית רופא.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

שיקום דיבור

למבוטח הזכאי להם לאחר אירוע מוחי, ניתוח או מחלה. החזר בשיעור 80% מההוצאה עד לסך120 ₪ לטיפול, עד 16 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

היעדרות מלימודים

מבוטח שגילו נמוך מ-21 שנה זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר, כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 200 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות, ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

בעיות הרטבה לילדים

המבטח ישפה את המבוטח בשיעור של 80% מההוצאה עד לסכום מרבי של 500 ₪, לטיפול למניעת הרטבה אצל ילדים מעל גיל 5 . הזכאות לעד3  טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

תקופת  אכשרה – 6 חודשים

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה  

מבוטח שגילו עד 18 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 1,200 ₪ עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA.

הזכאות היא אחת לתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה - 12 חודשים.

 

טיפול בבעיות התפתחות ילדים/ליקויי למידה

מבוטח עד גיל 18 יהיה זכאי להשתתפות המבטח בגין טיפול בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה, שאובחנו לראשונה במהלך תקופת הביטוח, והמחייבות טיפול ע"י אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי/טיפול אחרת.  המבוטח יהיה זכאי להחזר בשיעור של עד 60% מעלות הטיפול, אך לא יותר מ 120 - ₪ לטיפול, ועד 30 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה - 12 חודשים

 

 בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

מבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור בדיקות הריון כמפורט להלן:

 

בדיקות לנשים בהריון

בדיקות הריון ולידה כגון: סריקה על-קולית, מי שפיר, שקיפות עורפית, חלבון עוברי, בדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וכד'.

המבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 4,000 ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון. אם ההריון מרובה עוברים התקרה עד 6,000 ₪

תקופת אכשרה - 9 חודשים

 

בדיקות גנטיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 1,200 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים.

הזכאות הינה פעם אחת בתקופת הביטוח.

תקופת אכשרה - 9 חודשים

 

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו במהלך תקופת הביטוח, בשיעור 80% ועד 10,000 ש"ח לכל לידה (ללא תלות במספר הילדים בכל לידה).

עבור טיפולי הפריה שבוצעו בחו"ל עבור הולדת ילד ראשון או שני תקרת השיפוי תהיה 80% ועד 20,000 ש"ח. המבוטחת תהיה זכאית לטיפול אחד בחו"ל בכל תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה - 9 חודשים

 

מעקב הריון

מבוטחת זכאית לקבלת החזר מהמבטח עבור ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון בשיעור 80% מההוצאה ועד 320 ₪ לכל ביקור, עד  2 ביקורים במהלך כל הריון.

תקופת אכשרה - 9 חודשים

 

שמירת הריון באשפוז

מבוטחת שאושפזה בבית חולים כתוצאה מסיבוכי הריון לתקופת אשפוז רציפה העולה על 14 ימים, תהיה זכאית לפיצוי של 100 ₪ לכל יום אשפוז החל מהיום ה 14- לאשפוז. בכל מקרה לא יעלה סכום הפיצוי כאמור בסעיף זה על 5,000  ₪ לכל הריון.

תקופת אכשרה - 9 חודשים

 

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

"נעמת" וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.

המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.

בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.