תקציר הכיסוי הביטוחי

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח, וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.

 

הביטוח כולל את הכיסויים הבאים:
 

רובד בסיס:

  • ביטוח להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה)

  • ביטוח לתרופות שלא בסל הבריאות

  • הוצאות רפואיות במקרה של מחלה קשה

  • התייעצויות עם רופאים מומחים

  • בדיקות אבחנתיות

  • חוות דעת שניה בחו"ל

 

רובד הרחבה א':  ניתוחים לבחירה:

  • ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח – עם השתתפות עצמית של 3,000 ₪

  • ניתוחים טיפולים מחליפי ניתוח – כיסוי "מהשקל הראשון"

 

רובד הרחבה ב':

  • שירותים אמבולטוריים כגון: פיזיותרפיה, משדר קרדיולוגי, התעמלות שיקומית, אביזרים רפואיים, אבחון בעיות התפתחות ילדים, טיפול בבעיות התפתחות ילדים, בדיקות הריון, טיפולי פוריות

  • כתב שירות - רפואה משלימה

 

 

עיקרי הכיסוי:

 

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

המבוטח זכאי לביצוע השתלה בחו"ל. סכום הביטוח עבור השתלה הינו 5,000,000 ש"ח.

לחלופין: השתלה שתבוצע ללא מעורבות חב' הביטוח: פיצוי בסך 350,000 ₪


המבוטח זכאי לביצוע טיפולים רפואיים ו/או ניתוחים מיוחדים בחו"ל בהתקיים אחד מהתנאים הבאים:
  • רופא מומחה קבע כי מצבו הבריאותי של המבוטח מחייב קבלת הטיפול בחו"ל.

  • הטיפול יבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות באותה המדינה.

  • הטיפול המיוחד יעשה עפ"י אמות מידה אתיות המקובלות במדינה בה יבוצע.

 

סכום הביטוח עבור טיפול רפואי או ניתוח בחו"ל – 1,000,000 ₪.

 

הכיסוי הביטוחי עבור השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל כולל:
  • גמלה חודשית לאחר השתלה בסכום של 7,500 ₪ לתקופה בת 12 חודשים.

  • הוצאות רכישת כרטיס טיסה למבוטח ולמלווה.

  • הוצאות העברה יבשתית.

  • הוצאות מגורים וכלכלה.

  • הוצאות אשפוז וטיפול רפואי בחו"ל.

  • שכר יעוץ והוצאות הכרוכות בהטסת מומחה רפואי מחו"ל לישראל.

  • הוצאות רפואיות להמשך טיפול בחו"ל.

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח, לתרופת LABLE OFF או לתרופת יתום. הזכאות מותנית בכך שהטיפול התרופתי לו זקוק המבוטח מוכר ע"י רשות המוסמכת בישראל או במדינות מוכרות אחרות, כגון: ארה"ב, מדינות החברות באיחוד האירופי, קנדה אוסטרליה וכד', או הטיפול נתמך במחקרים או פרסומים בעלי שם.

סכום הביטוח הינו 3,000,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית בסכום 300 ש"ח, לכל מנה חודשית של תרופה.

 

הוצאות רפואיות מיוחדות במקרה של מחלה קשה
בעת גילוי מחלה קשה המבוטח זכאי להחזר בגין הוצאות רפואיות הקשורות במחלה בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 30,000 ₪.

 

התייעצות עם רופא מומחה

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 800 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה, שהוכר כמומחה בתחום רפואי מסוים ע"י משרד הבריאות במדינת ישראל.
המבוטח יהיה זכאי לעד 3 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

 

בדיקות אבחוניות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאות ועד תקרה של  15,000 ש"ח בכל שנת ביטוח, עבור בדיקות אבחון כגון: אולטרא-סאונד,C.T ,M.R.I  בדיקות מעבדה, וכל בדיקה הנדרשת לאבחון מחלתו של המבוטח.

הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה לביצוע הבדיקה.

חוות דעת נוספת בחו"ל

המבוטח זכאי להתייעצות עם רופאים מומחים בחו"ל, בהשתתפות בשיעור 80% מההוצאה ועד לסכום של 7,000 ש"ח.

 
הרחבה א': ניתוחים
לבחירה:
ניתוחים  - עם השתתפות עצמית

המבוטח יישא בתשלום השתתפות עצמית בסך 3,000 ₪ בגין הוצאות הניתוח.

יובהר כי לא יינתן כיסוי לניתוח שעלותו נמוכה מ 3,000 ₪.

 

  • התייעצות עם מנתח ו/או מנתח אחר, לפני הניתוח ואחריו

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 1,200 ש"ח

  • שכר מנתח ורופא מרדים

  • הוצאות חדר ניתוח

  • הוצאות אשפוז

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח ללא תקרה

ניתוחים "מהשקל הראשון"

המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאותיו לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ, ללא השתתפות עצמית של המבוטח.

 

הכיסוי כולל:

  • התייעצות עם מנתח ו/או מנתח אחר, לפני הניתוח ואחריו

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 1,200 ש"ח

  • שכר מנתח ורופא מרדים

  • הוצאות חדר ניתוח

  • הוצאות אשפוז

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח ללא תקרה.

 

 הרחבה ב': שירותים אמבולטוריים:

 

טיפול פיזיותרפיה

החזר עבור טיפולים פיזיותרפיים, בשיעור 80% מההוצאה ועד 200 ₪, עד 20 טיפולים, בשנת ביטוח, בכפוף להמלצת רופא.

 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 75% ועד 180 ₪ לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: אובחן במבוטח צורך בניתוח לב, המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו או עפ"י המלצת רופא.

 

התעמלות שיקומית לאחר ניתוח

המבטח ישתתף בהוצאות התעמלות שיקומית של המבוטח, לאחר ובסמוך למועד השתלה או ניתוח, בתנאי שמצבו הבריאותי מחייב זאת על פי הוראה רפואית, בשיעור  75% מההוצאה ועד 250 ₪ לחודש, עד 9 חודשים.

 

מוסד החלמה לאחר ניתוח

למבוטח שהיה מאושפז מעל 5 ימים, ובהמלצת רופא, יינתן החזר בשיעור 75% מההוצאה  בגין השהות במוסד החלמה, עד לסכום של 700 ₪ ליום, עד ל-14 ימים, לאחר ובסמוך לאשפוז.

 

שיקום דיבור, ראיה ו/או ריפוי בעיסוק

המבטח ישתתף בהוצאות טיפולי שיקום כושר הדיבור, הראיה או ריפוי בעיסוק בעקבות אירוע מוחי, ניתוח או מחלה, בשיעור 80% מההוצאה, עד תקרה של 180 ₪ לטיפול ועד 16 טיפולים למקרה ביטוח.

  

אביזרים רפואיים

החזר בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 4,000 ₪ לשנה, בגין רכישת אביזר מהרשימה הקיימת בפוליסה, ובכפוף להמלצה רפואית.

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה  

מבוטח שגילו  3 עד 16 שנים, זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 1,800 ₪, עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות  TOVA.

הזכאות אחת לתקופת ביטוח.

 

טיפול בבעיות התפתחות ילדים/ליקויי למידה

החזר בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 150 ₪ לטיפול, עד 20 טיפולים בתקופת הביטוח, יינתנו עבור טיפולים בהתפתחות הילד ו/או ליקויי למידה שטופלו ע"י פסיכותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג ו/או באמצעות שיטת ריפוי אחרת.

בדיקות לנשים בהריון

עבור בדיקות הריון ולידה כגון: סריקה על-קולית, מי שפיר, שקיפות עורפית, חלבון עוברי, בדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וכד', המבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 4,000 ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון. במקרה של הריון רב עוברים עד לסך של 6,000 ₪.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

השתתפות המבטח הינה עד 10,000 ש"ח לכל לידה, עבור לידה ראשונה ושנייה (ללא תלות במספר הילדים בכל לידה ולאחר מיצוי זכויות בשב"ן).

עבור הוצאות טיפולי הפריה בחו"ל השתתפות המבטח עד לסך של 20,000 ₪ .

המבוטחת תהיה זכאית לטיפול אחד בחו"ל בכל תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

  

כתב שירות - רפואה משלימה

המבוטח זכאי ל-16 טיפולים ליחיד ועד 30 טיפולים למשפחה בשנת ביטוח, בתשלום  השתתפות עצמית של 50 ₪ לכל טיפול.

הטיפולים יינתנו באמצעות חב': "פמי פרמיום" טל': 03-5688100

 

 

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
אפקון החזקות בע"מ וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.