שאלות ותשובות

 

מה כולל הביטוח?
הביטוח כולל את הכיסויים הבאים:

רובד בסיס:

  • ביטוח להוצאות רפואיות במקרה של גילוי מחלה קשה

  • ביטוח השתלות, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח,  וטיפולים מיוחדים, בחו"ל.

  • ביטוח לתרופות וטיפולים רפואיים שאינם מכוסים בסל הבריאות.

 

מי שרכש את הביטוח הבסיסי יכול לרכוש אחד או יותר מרבדי הרשות הבאים :

  • רובד רשות- ביטוח ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל-  ביטוח הניתוחים הינו במתכונת משלים לשב"ן, כלומר יש צורך למצות את הזכאות במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים.

  • רובד רשות - שירותים רפואיים נוספים (אמבולטוריים) כגון התייעצות עם רופא מומחה, רפואה משלימה, אביזרים רפואיים, יעוץ פסיכולוגי, טיפולי שיקום ופיזיותרפיה, שיקום דיבור, אבחון בעיות התפתחות ילדים ועוד.
     

מהם תנאי ההצטרפות לביטוח?

לקבלת מידע והסברים אודות תנאי ההצטרפות לביטוח - לחץ כאן

 

יש לי ביטוח משלים בקופת חולים. האם אני צריך את הביטוח הפרטי?

לביטוח המשלים יתרונות:  הוא זול באופן יחסי, ניתן להצטרף לביטוח המשלים ללא הצהרת בריאות, והוא כולל הטבות, הנחות, וההשתתפות בהוצאות רפואיות שונות. 

אולם חשוב לדעת שהביטוח המשלים הינו תקנון הניתן לשינוי בכל עת (באישור משרד הבריאות), ואינו חוזה ביטוח מחייב.

בביטוח המשלים התנאים המזכים לביצוע השתלות, טיפולים וניתוחים בחו"ל הינם מוגבלים, ובחלק מהמקרים כפופים למיצוי הזכאות על פי סל הבריאות ואישור ועדות של קופת החולים.

ככלל הביטוח המשלים אינו מכסה תרופות יקרות שלא בסל הבריאות! חופש הבחירה והזמינות של מנתחים בכירים מצומצמים, ובמקרה של ביצוע ניתוח על המבוטח לשלם השתתפות עצמית. טיפולים רפואיים אמבולטורים בד"כ ניתנים לביצוע  ע"י מטפלים או מכונים השייכים לקופה או בהסדר בלבד, לפיכך חופש הבחירה מוגבל, וההחזרים אם יש כאלה, נמוכים מהעלות בפועל עבור הטיפול.

מכיוון שרוב האוכלוסייה (כ80%) מחזיקה בביטוח משלים, הרי שהוא הפך לנחלת הכלל, ולמעשה הינו חלק ממערכת הבריאות הציבורית.

הביטוח המוצע הינו הפתרון לחסרונות הביטוח המשלים, מגדיל את הזמינות וחופש הבחירה של נותני השירותים, ונותן מענה להתפתחות הרפואה והטכנולוגיה.

אין ספק שבמציאות של היום יש יתרון מובהק למי שמבוטח בביטוח פרטי (אישי, או קבוצתי).

 

מה המשמעות של ביטוח במסלול "משלים שב"ן"

המשמעות המסלול היא שהזכאות לקבלת תגמולי ביטוח מותנית בכך שהמבוטח ימצה את זכאותו במסגרת הביטוח המשלים בקופת חולים בה הוא חבר ("כללית מושלם", "מגן זהב", "מאוחדת עדיף" או "לאומית זהב").

בעת מקרה ביטוח יש לפנות תחילה לביטוח המשלים, ולברר את סכום ההשתתפות בטיפול הרפואי. השתתפות המבטח תהיה לאחר שהובאה בחשבון השתתפות הביטוח המשלים.

להלן דוגמא מספרית:

מבוטח פנה לרופא להתייעצות, ושילם תמורתה 1,000 ₪.

אופציה א':

המבוטח פנה לביטוח המשלים. הביטוח המשלים הכיר בתביעה והחזיר לו 500 ₪.

המבוטח יפנה לחברת הביטוח ויגיש העתק חשבונית ומסמך מאת הביטוח המשלים על ההחזר.

חברת הביטוח תחזיר למבוטח 80% מההפרש – כלומר 400 ₪. (80%*500 ₪ ).

סה"כ ההחזר למבוטח משני הגורמים– 900 ש"ח.

אופציה ב':

המבוטח פנה לביטוח המשלים וזה דחה את התביעה משום שהרופא אינו עומד בקריטריונים, או משום שהמבוטח מיצה את מכסת ההתייעצויות באותה שנה.

המבוטח יפנה לחברת הביטוח, ויגיש את העתק החשבונית ותשובת הביטוח המשלים.

חברת הביטוח תחזיר למבוטח 80% מההתייעצות – סה"כ 800 ש"ח. (מלוא הזכאות עפ"י הפוליסה).

 

אם יש לי ביטוח אחר, מה עליי לבדוק כדי להחליט אם לעבור לביטוח המוצע?

יש לבחון האם התנאים המוצעים מתאימים לצרכים הביטוחיים והכלכליים של המבוטח, אילו כיסויים יש בפוליסה, סכומי הביטוח וההחזרים, מהם תנאי ההצטרפות (מצב רפואי קיים, חיתום רפואי, תקופת אכשרה), עלויות הביטוח כיום, והעלויות הצפויות בעתיד (עדכון הפרמיה בעתיד, העלויות אחרי עזיבת עבודה), ומערך השירות והתביעות.

 

מה ההבדל בין פוליסה קבוצתית לפוליסה אישית?

פוליסה קבוצתית הינה פוליסה שנעשית במיוחד לקבוצת אנשים (בד"כ עובדים אצל מעסיק או חברים בארגון עובדים). תנאי הביטוח הקבוצתי נקבעים ע"י הארגון, ומותאמים לצרכי הארגון והעובדים.

הביטוח הקבוצתי הינו לתקופה מוגבלת – לדוגמא ל-5 שנים. בתום כל תקופה הביטוח מתחדש לתקופה נוספת. (אם הביטוח לא מתחדש נשמרות זכויות המבוטחים לגבי מצבם הרפואי). הביטוח מתעדכן מעת לעת בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, התפתחות הרפואה והטכנולוגיה, ותנאי שוק הביטוח באותה עת. בד"כ המחיר הקבוצתי זול יותר מביטוח פרטי.

פוליסה פרטית הינה תוכנית ביטוח שנבנית ע"י חברת הביטוח ומוצעת לכלל האוכלוסייה. התוכנית הינה סטנדרטית ולא ניתן לשנות אותה אלא באישור המפקח על הביטוח.

התוכנית הפרטית אינה גמישה, ובד"כ עלותה יקרה מתוכנית ביטוח קבוצתית.

תוכנית הביטוח הפרטית תקפה כל עוד המבוטח משלם את הפרמיה כסדרה.

חשוב לציין שמשנת 2016 תנאי פוליסת הניתוחים הינה אחידה גם בפוליסה הקבוצתית וגם בפוליסה הפרטית.

לפוליסה הקבוצתית יתרון משמעותי, בשל הגודל והכוח של הקבוצה. בעל הפוליסה נעזר ביועצים מקצועיים, נקבעים מנגנונים של סיוע למבוטחים במקרה של דחיית תביעה, וועדות ערר ובירור כאשר מתגלעות מחלוקות עם חברת הביטוח.  

 

מה קורה בעת עזיבת מקום העבודה?

עובד/חבר שעזב את מקום העבודה, יוכל לעבור לפוליסת המשך פרטית, ברצף  ביטוחי מלא (כלומר, ישמרו זכויותיו לגבי מצבו רפואי), והוא יהיה זכאי להנחה בשיעור 25% לכל חיי הפוליסה, ובתנאי שהגיש בקשת הצטרפות תוך 90 ימים. 

   

מהי תקופת הביטוח?

תקופת הביטוח הינה עד 31/8/2022, ועשויה להתחדש לתקופות נוספות בהסכמת ארגון הסגל האקדמי הבכיר וחברת הביטוח. בתום כל תקופה הסגל האקדמי יבחן את תוכנית הביטוח ובכלל זה את תנאי הביטוח, עלות הביטוח, השירות למבוטחים וכד' . 
 

מה קורה אם בתום התקופה לא יחודש הביטוח?

אם בתום התקופה יתבטל הביטוח, ולא יחודש בחברת הביטוח הנוכחית או בחברה אחרת,

יוכל המבוטח לעבור לפוליסת המשך פרטית, ברצף ביטוחי מלא (כלומר, ישמרו זכויותיו לגבי מצבו רפואי), ויהיה זכאי להנחה בשיעור 25% לכל חיי הפוליסה, ובתנאי שהגיש בקשת הצטרפות תוך 90 ימים.
 

האם עלות הביטוח משתנה במהלך תקופת הביטוח?

דמי הביטוח (וגם ההחזרים) צמודים למדד.

דמי הביטוח משתנים במעבר בין קבוצות גיל. עלות הביטוח משתנה מעת לעת במועדים הקבועים בהסכם ובפוליסה, בכפוף לחישוב רווח והפסד שעורכת חברת הביטוח.
 למידע על עלות הביטוח לחץ כאן

 

האם אפשר לשנות את תנאי הביטוח במהלך התקופה?

ארגון הסגל האקדמי הבכיר רשאי לבקש מחברת הביטוח לשנות ו/או לשפר את תנאי הביטוח, להתאים אותם להוראות המפקח על הביטוח, להתאים את התנאים לצרכי המבוטחים, להתאים אותם להתפתחות שתהיה מעת לעת בעולם הביטוח וכד'. השינויים יבוצעו בהסכמת הסגל האקדמי וחברת הביטוח.

כל שינוי בתנאים, לרבות בעלות הביטוח, יחול על כל המבוטחים הכלולים בפוליסה. המבטח בתאום עם בעל הפוליסה יעדכן את כל המבוטחים באשר לתיקון שנעשה.
 

מה זה מצב רפואי קודם ? והאם הביטוח מכסה מצב רפואי קודם?
 מצב רפואי קודם הינו מצב שהתקיים אצל המבוטח לפני שהצטרף לביטוח, והוא הגורם העיקרי למקרה הביטוח. גם אם מבוטח נמצא בתהליך אבחון לפני ההצטרפות לביטוח, הדבר נחשב כמצב רפואי קודם.

ככלל מצב רפואי קודם יכוסה בפוליסה בחלוף 12 חודשים - אם גיל המבטח נמוך מ - 65 שנה, ובחלוף 6 חודשים לגבי מבוטח שגילו מעל 65 שנה.

יובהר כי בכל מקרה לא יכוסה מקרה ביטוח שאירע לפני תחילת הביטוח.
לדוגמא: לא תכוסה השתלה למבוטח אם בטרם ההצטרפות קבע רופא את הצורך בהשתלה.

לא תכוסה תרופה שאינה בסל הבריאות אם טרם ההצטרפות לביטוח המבוטח נטל תרופה זו לטיפול במצבו הרפואי, או אם טרם ההצטרפות לביטוח הייתה קיימת המלצה לנטילת התרופה.

 למידע על תנאי ההצטרפות לחץ כאן 
 

מה ההבדל בין פוליסות על בסיס פיצוי לפוליסות על בסיס שיפוי?

פוליסות כגון ביטוח נכות מתאונה, ביטוח חיים, ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, המבוססות על פיצוי, מבטיחות כי בקרות מקרה הביטוח יקבל המבוטח תשלום קבוע, ללא קשר להוצאות בפועל.  בפוליסות אלו אפשר לקבל פיצוי מכמה גורמים.
לעומת זאת בפוליסות המבוססות על שיפוי (החזר הוצאות), חברת הביטוח מחזירה או משתתפת בהוצאה או ההפסד שאירע למבוטח עקב מקרה הביטוח. בפוליסות אלו אומנם ניתן לקבל שיפוי מכמה גורמים, אולם סה"כ ההחזרים לא יעלה על ההוצאה בפועל! 

לדוגמא: ביטוח סיעודי מבוסס על פיצוי, ועל כן ניתן לקבל פיצוי גם מהביטוח הסיעודי של קופת החולים וגם מהפוליסה הפרטית. להבדיל, מבוטח ששילם עבור התייעצות עם מומחה 1,200 ש"ח יוכל לקבל החזר מכמה פוליסות /חברות ביטוח אך לא יותר מ 1,200 ש"ח מכולם יחד.

 

למי פונים בעת תביעה?

לקבלת טפסי תביעה והסברים בדבר אופן הגשת תביעה לחץ כאן

 

  

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
ארגון הסגל הקדמי הבכיר וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה, יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.