תקציר הכיסויים בפוליסה

 

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

רובד בסיסי

 

הוצאות רפואיות מיוחדות
במקרה של גילוי אחת מהמחלות המפורטות בפוליסה, המבוטח יהיה זכאי להחזר הוצאות רפואיות שהוציא במהלך 24 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח, בשיעור 80% מההוצאה ועד 50,000₪.

 

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל
סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר: 4,000,000 ₪.

סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: 1,200,000 ₪

או, מסלול פיצוי חד פעמי מיוחד במקרה של השתלה בסכום 350,000 ₪. 

בנוסף גמלה חודשית בגין גמלת החלמה לאחר ביצוע ההשתלה - עד לסך של 5,000 ₪ לתקופה מרבית בת 24 חודשים.

 

תרופות שלא בסל הבריאות
 סכום הביטוח הינו עד 4,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח.

סכום הביטוח המרבי עבור טיפול תרופתי מיוחד יהיה עד 600,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, ועד 50,000 ₪ לחודש.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ₪ בגין כל מרשם, עבור 2 מרשמים לכל היותר.

המבוטח יהיה פטור מהשתתפות עצמית במקרים של תרופות למחלת הסרטן לסוגיו, ובמקרים שבהם עלות מנה חודשית של התרופה תעלה על 2,500 ₪.

 

רובד רשות
 

מבוטח שצורף או הצטרף לביטוח הבסיסי רשאי לרכוש רובדי הרחבה לפי בחירתו:
 

רובד רשות: ניתוחים – משלים שב"ן
 

פוליסה זו הינה במסלול משלים לשב"ן, ולכן המבוטח חייב לפנות תחילה לביטוח המשלים בקופת החולים בה הוא חבר, כדי למצות את זכאותו. מבוטח שבחר לעבור ניתוח במסגרת הביטוח המשלים, ונדרש לשלם השתתפות עצמית, המבטח יישא במלוא תשלום ההשתתפות העצמית. מבוטח שבחר לבצע ניתוח שלא באמצעות הביטוח המשלים, (בין אם המנתח אינו בהסכם עם הביטוח המשלים, ובין אם בית החולים אינו בהסכם עם הביטוח המשלים) יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי במסגרת הביטוח, אולם יהיה חייב בהשתתפות עצמית בשיעור 20% מעלות הניתוח אך לא יותר מ- 4,000 ש"ח.

הכיסוי כולל:

  • התייעצות עם מנתח ו/או מרדים, לפני הניתוח ואחריו 

  • שכר מנתח ורופא מרדים.

  • הוצאות חדר ניתוח.

  • הוצאות אשפוז.

  • ציוד מתכלה, שתלים.

  • תרופות במהלך הניתוח והאשפוז 

  • בדיקות שבוצעו בחלק מהניתוח

  • והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז.

 

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שלא בהסכם עם המבטח, המבטח ישלם את העלות הנקובה באתר האינטרנט עבור אותו ניתוח, בניכוי השתתפות עצמית בשיעור 20% מעלות הניתוח, אך לא יותר מ 4,000 ש"ח.

תקופת אכשרה – 3 חודשים. תקופת אכשרה לכיסוי בנוגע להריון ולידה תהיה 12 חודשים.

 

רובד רשות: שירותים רפואיים אמבולטוריים

 תגמולי הביטוח בפרק זה:

  1. אם בוצע הטיפול באמצעות נותן שירות שבהסכם עם השב"ן, והמבוטח נדרש לשלם השתתפות עצמית, יישא המבטח במלוא עלות ההשתתפות העצמית.

  2. אם בוצע הטיפול באמצעות נותן שירות המוכר ע"י השב"ן, והשב"ן השתתף בעלות הטיפול, יישא המבטח בשיעור 80% מההפרש שבין הסכום ששולם עבור הטיפול לבין סכום השתתפות השב"ן, ולא יותר מהסכום המרבי הנקוב לצד כל טיפול המכוסה על פי פרק זה.

  3. אם בוצע הטיפול באמצעות נותן שירות שאינו בהסכם עם השב"ן ו/או לא מוכר ע"י השב"ן, יישא המבטח בשיעור 60% מהסכום ששולם לנותן השירות, ולא יותר מהסכום המרבי הנקוב לצד כל טיפול המכוסה על פי פרק זה.

  

מנוי למשדר קרדיולוגי

דמי מנוי לשירות עד לסכום של 180 ₪ לכל חודש עד 24 חודשים.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

אביזרים רפואיים

המבטח ישתתף בעלות רכישת אביזרים רפואיים המכוסים עפ"י תנאי הפוליסה, בשיעור  עד לתקרה של 4,000 ₪ לכל תקופת הביטוח. במקרה של צורך ברכישת אביזר רפואי לאחר ביצוע ניתוח, ולא יאוחר מ- 6 חודשים לאחר ביצוע הניתוח, המבטח ישתתף בעלות עד לתקרה של 10,000 ₪.

יובהר כי הזכאות להשתתפות המבטח עבור מדרסים תהיה אחת לשנתיים, וסכום ההחזר לא יעלה על 400 ₪ בכל פעם.

תקופת אכשרה – 6 חודשים
 

בדיקות אבחוניות
המבוטח יישא בהשתתפות עצמית בשיעור 20% מהעלות או 150 ש"ח לבדיקה (הגבוה מבניהם).

 

התייעצות עם רופא מומחה
השתתפות המבטח תהיה בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 800 ₪. עד 4 התייעצויות לשנת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל
השתתפות המבטח בשיעור 80% ועד תקרה של 7,200 ₪. הזכאות הינה לפעם אחת לכל תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

התייעצות עם רופא שיקומי

השתתפות המבטח עד לסכום של 800 ₪ להתייעצות, פעם אחת בכל שנת ביטוח

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

שיקום דיבור וראיה (שלא לאחר ניתוח)

השתתפות המבטח עד לסכום של 180 ₪ לכל טיפול, עד 16 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

התעמלות שיקומית (שלא לאחר ניתוח)

השתתפות המבטח עד לסכום של 250 ₪ לכל חודש, ולתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.

תקופת אכשרה -  6 חודשים  

 

טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום (שלא לאחר ניתוח)

השתתפות המבטח עד לסכום של 200 ₪  לכל טיפול, ועד 20 טיפולים בכל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה -  6 חודשים   

 

בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

בדיקות במהלך הריון
מבוטחת תהיה זכאית להשתתפות בעלות עבור כל בדיקה שבוצעה במהלך תקופת הביטוח, לצורך אבחון מצבה הרפואי, תקינות ההריון, או אבחון מצבו הרפואי או הגנטי של העובר, ועד לסכום של 4,000 ₪ עבור כל הבדיקות יחד בכל הריון. במקרה והמבוטחת נושאת ברחמה תאומים או יותר, תקרת החבות בגין הבדיקות כאמור תעמוד על 6,000 ₪ לכל הריון.

בדיקות גנטיות
הזכאות הינה בשיעור של 80% מההוצאה, ועד ל- 1,250 ₪ לכל מבוטח, פעם אחת בתקופת הביטוח.

טיפול פוריות והפריה חוץ גופית
מבוטח/ת יהיה זכאי להשתתפות בעלות עבור טיפולי פוריות ו/או הפריה שבוצעו במבוטח/ת במהלך תקופת הביטוח, עקב אי יכולת להרות מסיבה רפואית. הכיסוי יינתן עבור הולדת ילד ראשון, ו/או שני, ועד לסכום של 20,000 ₪ לכל ניסיון להרות (כל הטיפולים עד היוולדו של תינוק).

ניתוח לצורך פריון והפריה
המבטח יישא במלוא העלות הכרוכה בביצוע הליך כירורגי לצורך פריון והפריה, שבוצע בגופו של המבוטח.

מעקב הריון
מבוטחת תהיה זכאית להשתתפות המבטח בעלות עבור ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון, עד לסכום של 400 ₪ לכל ביקור, ועד 3 ביקורים במהלך כל הריון.

שמירת הריון באשפוז
מבוטחת שכתוצאה מסיבוכי הריון אושפזה בבית חולים לתקופת אשפוז רציפה העולה על 14 ימים, תהיה זכאית לפיצוי בסכום של 100 ₪ לכל יום אשפוז, החל מיום האשפוז ה-14. בכל מקרה, סכום הפיצוי כאמור בסעיף זה לא יעלה על 5,000 ₪ לכל הריון.

אם פונדקאית
יובהר כי הזכאות על פי סעיף – בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות, תחול גם לגבי אם פונדקאית.

תקופת אכשרה - 9 חודשים

מובהר כי ילדי העובדים לא יהיו זכאים להחזרים בגין כל הסעיפים הקשורים בפוריות, הריון ולידה.

 

פיצוי בגין היעדרות מלימודים

המבוטח יהיה זכאי לפיצוי של 200 ₪ ליום, לכל יום היעדרות מלא, החל מהיום ה- 21 להיעדרות, ועד 360 יום (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות לצורך הפיצוי).

תקופת אכשרה – 12 חודשים

 

בעיות הרטבה לילדים

המבוטח יהיה זכאי להחזר עבור שני טיפולים למניעת הרטבה אצל ילדים מעל גיל 5, שניתנו במהלך תקופת הביטוח, עד לסכום מרבי של 700 ₪ לטיפול.

תקופת אכשרה – 12 חודשים

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה

מבוטח שגילו עד 18 שנים יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי ו/או אבחון הפרעות קשב וריכוז מכל סוג  שהוא כדוגמת BRC, TOVA, עד לסכום של 1,800 ₪.

תקופת אכשרה – 12 חודשים

 

טיפול בבעיות בהתפתחות הילד

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות הילד, ו/או ליקוי למידה, אשר התגלו ואובחנו אצל ילד עד גיל 18, עד לסכום של 150 ₪ לטיפול, ולא יותר מ- 20 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 12 חודשים

 

יעוץ/טיפול פסיכולוגי

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות עבור טיפול פסיכולוגי, בסכום של עד 240 ₪ לטיפול, ועד 16 טיפולים לכל שנת ביטוח.

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות עבור יעוץ פסיכיאטרי עד לסכום של 640 ₪ לכל פגישת יעוץ, ועד 4 פגישות בכל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה- 6 חודשים

 

רפואה משלימה ויעוץ דיאטטי

המבטח ישתתף בעלות של עד 120 ₪ לטיפול או התייעצות. עבור טיפול וייעוץ ראשוני ברפואה משלימה מסוג הומיאופתיה, ישתתף המבטח בעלות של 240 ₪, ועד 16 טיפולים או התייעצויות במהלך כל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

שירותים נלווים במהלך אשפוז ו\או לאחר ביצוע ניתוח

חוו"ד שנייה מרופא מומחה במהלך אשפוז
המבוטח יהיה זכאי להחזר בשיעור 80% ועד לסכום 2,500 ₪, פעם אחת לכל אשפוז.

שכר אחות

המבטח ישתתף בעלות הוצאות שירותי שמירה וסיוע בעת שהותו של המבוטח בביה"ח,  עד לסכום של 550 ₪ לכל יום אשפוז מהיום שלאחר יום ביצוע הניתוח, ולתקופה שלא תעלה על 14 ימי אשפוז. בנוסף ישתתף המבטח בעלות שירותי אח/אחות מוסמכת לטיפול במבוטח בביתו לאחר השחרור מבית החולים, בסכום של עד 200 ₪ ליום לתקופה מרבית בת 30 יום, שתחילתה במועד השחרור מבית החולים.

עלות שירותי הסעה באמבולנס והיטס רפואי בישראל

המבטח יישא בעלות העברתו של המבוטח לבית החולים וממנו בקשר עם ביצוע הניתוח, לפי התעריף הרשמי הקיים באותה עת בשירותי מגן דוד אדום, או לפי התעריף הנהוג לגבי טיסות פנים ארציות בחברת תעופה סדירה.

 

טיפול שיקומי בעת אשפוז

טיפולי פיזיותרפי וטיפולי שיקום לאחר ניתוח

המבטח ישתתף בעלות עבור טיפול פיזיותרפי, ו/או ריפוי בעיסוק, ו/או טיפולי שיקום, שניתנו למבוטח במהלך 6 חודשים מיום השחרור מבית החולים לאחר ביצוע ניתוח שלא במסגרת אשפוז, עד לסכום של 200 ₪ לכל טיפול ועד 20 טיפולים.

התעמלות שיקומית לאחר ניתוח

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בהוצאותיו בגין התעמלות שיקומית לאחר ביצוע ניתוח, ועד לסכום של 200 ₪ לחודש, ולתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.

סיוע וטיפול סיעודי לאחר הניתוח

בוצע במבוטח ניתוח במהלך תקופת הביטוח, ונקבע כי המבוטח זקוק לסיוע בביצוע אחת מפעולות ה-A.D.L על פי הערכה תפקודית, יהיה זכאי המבוטח להשתתפות המבטח בסכום של עד 200 ₪ לכל יום עבור שירותי סיוע או טיפול סיעודי, ולתקופה מרבית בת 60 ימים שתחילתה במועד השחרור מבית החולים.

פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה

מבוטח שגילו נמוך מ- 65 שנים שאושפז בבית חולים לתקופה רציפה של 4 ימים, יהיה זכאי לפיצוי  של 250 ₪ עבור כל יום אשפוז, החל מיום האשפוז החמישי ולמשך 4 ימי אשפוז לכל היותר.

המבוטח יהיה זכאי לפיצוי בעד 2 תקופות אשפוז בכל שנת ביטוח.

  

     

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
ארגון הסגל האקדמי הבכיר וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.