תקציר הכיסוי הביטוחי

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח, וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.


יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

 

הביטוח כולל את הכיסויים הבאים:
 

  • השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים מיוחדים בחו"ל

  • תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

  • ביטוח ניתוחים משלים לשב"ן

  • מחלקה ראשונה - שירותים נלווים במהלך אשפוז במהלכו בוצע ניתוח

  • טכנולוגיות רפואיות מתקדמות

  • בדיקות לנשים בהיריון וטיפולי פוריות. כיסוי זה לא יינתן לילדי מורים או ילדי גמלאים

  • מרפאת מומחים

  • רפואה משלימה וייעוץ דיאטטי

  • יעוץ פסיכולוגי ופסיכיאטרי

  • בדיקות רפואיות אבחוניות

  • שיקומיות

  • אשפוזית - שירותי אשפוז בבית חולים שלא לצורך ניתוח

  • שירות ביקור רופא בבית הלקוח

  • פיצוי בגין גילוי מחלה קשה

  • הוצאות רפואיות מיוחדות במקרה של גילוי מחלה קשה (רק עבור מבוטחים אשר המירו את הכיסוי הסיעודי לפוליסות פרטיות בשנת 2012).

  • כיסוי מיוחד לילדים

  • השתתפות בהוצאות טיפולי השיניים

 

 

עיקרי הכיסוי:

השתלות, טיפולים מיוחדים וניתוחים בחו"ל

מבוטח זכאי לביצוע השתלה בחו"ל. השתלה שתיעשה בהסדר עם המבטח לא תהיה מוגבלת בסכום.  עבור השתלה שתיעשה ללא הסדר עם המבטח סכום הביטוח יהיה עד 4,500,000 ₪.

מבוטח זכאי לבחור במסלול חלופי המקנה פיצוי במקרה של צורך בהשתלה בסך 350,000 ש"ח.

גמלת החלמה לאחר השתלה - המבוטח יהיה זכאי לגמלה של 7,000 ש"ח לחודש, למשך 24 חודשים.

סכום הביטוח עבור טיפול מיוחד או ניתוח בחו"ל –אם בוצע בתיאום עם המבטח - ללא הגבלת סכום, אם בוצע ללא תיאום עם המבטח כיסוי עד 1,000,000 ש"ח.

 

תרופות שלא בסל הבריאות

סכום הביטוח הינו 4,000,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

סכום הביטוח עבור טיפול תרופתי מיוחד הינו 250,000 ש"ח.

המבוטח ישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח לכל מנה חודשית של תרופה. ההשתתפות העצמית הינה עבור 2 תרופות לכל היותר, ובתנאי שעלות כל תרופה היא מעל 250 ש"ח. עבור כל תרופה נוספת שעלותה מעל 250 ש"ח, יהיה המבוטח פטור מהשתתפות עצמית. כמו כן המבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית עבור תרופה שעלותה מעל 3,000 ש"ח לחודש, ועבור תרופה המיועדת לטיפול במחלת הסרטן.

 

ניתוחים משלים שב"ן

פוליסה זו הינה במסלול משלים לשב"ן, על כן המבוטח חייב למצות תחילה את זכאותו בביטוח המשלים בקופת החולים בה הוא חבר. ניתוח שיבוצע ללא השתתפות השב"ן - המבוטח יישא בהשתתפות עצמית בסכום של 4,000 ש"ח.

הכיסוי כולל בין היתר:

  • לפני הניתוח - 2 התייעצויות עם הרופא המנתח והתייעצות אחת עם המרדים,ובנוסף - התייעצות אחת עם הרופא המנתח לאחר הניתוח. אם הרופא אינו בהסדר - תקרת ההחזר להתייעצות -  עד 1,200 ש"ח.

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 1,200 ש"ח.

  • שכר מנתח ורופא מרדים.

  • הוצאות חדר ניתוח.

  • הוצאות בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה.

  • הוצאות אשפוז.

  • הוצאות עבור טיפול תרופתי במהלך האשפוז והניתוח.

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה.

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח

  • שכר אחות פרטית עד 500 ש"ח ליום לתקופה של עד 14 ימי אשפוז.

 

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שלא בהסכם, תשולם ההוצאה בפועל, עד לשיעור של 150% מהסכום הנקוב לאותו ניתוח בתעריף המפורסם באתר האינטרנט הרשמי של המבטח.

שירותים נוספים לאחר ניתוח

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור שירותים לאחר ביצוע ניתוח כדלהלן:

אחות פרטית

אחות פרטית לטיפול בבית המבוטח לאחר ניתוח - החזר בשיעור 80% מההוצאה ועד 200 ש"ח ליום, עד 30 יום ממועד השחרור מבית החולים.

החלמה ושיקום

החלמה ושיקום בבית החלמה מוכר לאחר ניתוח מוח, גב או לב, או ניתוח אחר בגינו היה המבוטח מאושפז מעל 5 ימים, או אירוע רפואי אחר אשר בגינו היה מאושפז מעל 7 ימים.

ההחזר בשיעור 80% מההוצאה ועד 550 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 14 ימים.

פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה

פיצוי בסכום של 1,000 ש"ח במקרה של אשפוז רצוף העולה על 7 ימים.

טיפול פיזיותרפי

החזר בשיעור 80% ועד 200 ש"ח ועד 20 טיפולים, עבור טיפולים פיזיותרפים לאחר ובסמוך לביצוע ניתוח.

התעמלות שיקומית

החזר בשיעור 80% עד 200 ש"ח לחודש, ועד 12 חודשים, עבור הוצאות בגין התעמלות שיקומית לאחר ביצוע ניתוח.

סיוע וטיפול סיעודי לאחר ניתוח

מבוטח שעפ"י הערכה תפקודית שבוצעה ע"י קופת חולים לאחר שחרור מהאשפוז עקב ניתוח נזקק לסיוע סיעודי, החזר של 200 ש"ח ליום - עד 60 יום ממועד השחרור מבית החולים.

פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה 

מבוטח שגילו נמוך מ 65- שנים שאושפז בבית חולים לתקופה רציפה בת 4 ימים, יהיה זכאי לפיצוי בסך 250 ₪ עבור כל יום אשפוז, החל מיום האשפוז החמישי ולמשך 4 ימי אשפוז לכל היותר.
המבוטח יהיה זכאי לפיצוי בעד 2 תקופות אשפוז בכל שנת ביטוח.

סיוע לבני המשפחה במקרה של אשפוז המבוטח

מבוטח שאושפז בבית חולים (לא עבור לידה ו/או ניתוח קיסרי) מעל 80 ק"מ ממקום מגוריו, לתקופה העולה על 4 ימים, זכאי להחזר בשיעור 80% עבור הוצאות שהייה של כלל בני משפחתו המתגוררים עמו, במלונית או בית מלון, למשך תקופת האשפוז, עד 500 ₪ ליום ועד 14 יום לתקופת אשפוז. הזכאות עד 2 תקופות אשפוז לתקופת ביטוח. כיסוי זה  הינו חליפי לפיצוי בגין שמירת אחות באשפוז.

אביזרים רפואיים
רכישת אביזר רפואי לאחר ביצוע ניתוח, עד 6 חודשים לאחר ביצוע הניתוח, החזר בשיעור 80% ועד 5,500 ₪.

שירותי הסעה באמבולנס והיטס רפואי בישראל
השתתפות המבטח בהוצאות העברה או פינוי באמבולנס לצורך אבחון או טיפול רפואי, אם השירות אינו כלול בסל הבריאות, לפי התעריף הרשמי של מד"א.

טכנולוגיות רפואיות מתקדמות
טיפול חלופי לניתוח

הביטוח מכסה טיפול רפואי חלופי לניתוח בארץ או בחו"ל, שנועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע.

המבטח יישא בעלויות הכרוכות בביצוע הטיפול, לרבות שכר מבצע הטיפול, הוצאות חדר ניתוח/טיפול, הוצאות אשפוז וכו', עד פי 2 מעלות הניתוח והאשפוז אותו מחליף הטיפול, ועד 200,000 ₪ לכל מקרה ביטוח.

פעולות חודרניות ופולשניות
המבטח יישא במלוא העלות עבור טכנולוגיות לביצוע פרוצדורות רפואיות חודרניות ופולשניות שאינן נכללות בהגדרת ניתוח, לרבות באמצעות גלי לייזר, גלי אולטראסאונד, קרני רדיותרפיה או טיפול קרינתי, גלי הלם, גלים אלקטרומגנטיים, תרמוטרפיה.

הזרקות והזלפות
המבטח יישא במלוא העלות עבור הזרקות, הזלפות ושאיבות המבוצעות בחדר ניתוח או תחת הדמיה או תחת הרדמה, ביופסיה, זריקות לחלל העין, לחלל האפידורלי, למפרק הברך, זריקת אווסטין לעין, ודילול עוברים.

טיפולים בכאב בטכנולוגיות מתקדמות
המבטח יישא בעלויות הכרוכות בביצוע טיפולים להקלה בכאב באמצעות טכנולוגיות מתקדמות, עפ"י המלצת רופא מומחה בתחום.

בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח עבור בדיקות הריון כמפורט להלן:

בדיקות לנשים בהריון

בדיקות לצורך אבחון מצבה הרפואי, תקינות ההיריון, או אבחון מצבו הרפואי או הגנטי של העובר - השתתפות בשיעור 60% ועד 4,000 ש"ח לכל הבדיקות יחד. אם המבוטחת נושאת תאומים, תקרת ההחזר תהיה 6,000 ש"ח.

בדיקות גנטיות:

השתתפות בשיעור 60% ועד 1,250 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י סל הבריאות. הזכאות הינה פעם אחת בתקופת הביטוח.

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

השתתפות המבטח עבור טיפולי פוריות או הפריה שבוצעו בארץ  בשיעור 60% ועד 10,000 ש"ח עבור לידה ראשונה ושנייה.

עבור טיפולי הפריה שבוצעו בחו"ל תקרת השיפוי תהיה 60% ועד 20,000 ש"ח.

הזכאות לטיפולי הפריה מוקנית רק למבוטחת.

מעקב הריון

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 360 ש"ח לכל ביקור, עד 3 ביקורים אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון.

הזכאות הינה ל- 3 ביקורים במהלך כל הריון.

שמירת הריון באשפוז

מבוטחת שאושפזה בבית חולים כתוצאה מסיבוכי הריון או עקב סכנה לבריאות האשה ההרה או עוברה, לתקופת אשפוז רציפה העולה על 7 ימים, תהיה זכאית לפיצוי של 100 ₪ ליום,  החל מיום האשפוז ולתקופה מרבית בת 21 ימי אשפוז רצופים. ועד 5,000 ₪ לכל הריון.

תנאים לזכאות עפ"י פרק זה

הכיסוי יינתן גם לאם פונדקאית.

מובהר כי ילדי מורים/גמלאים לא יהיו זכאים לתגמולי ביטוח על פי פרק זה.

תקופת אכשרה לפרק זה – 9 חודשים.

 

שירותים רפואיים נוספים
פוליסה זו הינה במסלול משלים לשב"ן, על כן המבוטח חייב למצות תחילה את זכאותו בביטוח המשלים בקופת החולים בה הוא חבר.
התייעצות עם רופא מומחה

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור  80%  אך לא יותר מ- 800 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה בכיר. מומחה בכיר הינו פרופסור או מנהל מחלקה או מומחה המוכר עפ"י תנאי השב"ן בו חבר המבוטח.
המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור  60% אך לא יותר מ- 600 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה אחר שאינו בכיר.

המבוטח יהיה זכאי לעד 5  התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

חוות דעת רפואית בחו"ל

מבוטח יהיה זכאי להתייעצות עם רופאים ממרכזים רפואיים בחו"ל, בהשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה ועד 4,800 ש"ח.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה וסכום של 1,000 ש"ח לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות. התייעצות אחת לכל תקופת ביטוח.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

רפואה משלימה

מבוטח יהיה זכאי לעד 16 טיפולים ברפואה משלימה, המפורטים בתנאי הפוליסה, במהלך כל שנת ביטוח. המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% מההוצאה ועד 120 ש"ח לטיפול.

קבלת טיפולים באמצעות מכונים שאינם בהסדר עם קופות החולים כפופה לאישור מאת רופא על הבעיה הרפואית.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

יעוץ  פסיכולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 60% ועד 180 ש"ח לכל טיפול, עד 12 טיפולים פסיכולוגיים בכל שנת ביטוח.

הזכאות הינה עבור טיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג, פסיכיאטר, פסיכותרפיסט או עובד סוציאלי.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

בדיקות אבחוניות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 8,013 ש"ח בכל שנת ביטוח, עבור בדיקות אבחון כגון: אולטרא-סאונד, סי.טי, אם.אר.אי., בדיקות מעבדה וכל בדיקה הנדרשת לאבחון מחלתו. הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה לביצוע הבדיקה.

ההשתתפות העצמית של המבוטח 20% מהעלות או 150 ש"ח לבדיקה - הגבוה ביניהם.

בנוסף, יהיה זכאי המבוטח להחזר בשיעור 80% ועד 640 ש"ח עבור חוות דעת נוספת מרדיולוג מומחה.

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% עבור בדיקה אונקוגנטית באישור מראש ע"י המבטח.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

שיקומית

התייעצות עם רופא שיקומי
השתתפות בשיעור 60% מעלות התייעצות עם מומחה שיקומי לקביעת תכנית טיפול שיקומי כגון שיקום מוטורי, שיקום
נירולוגי, שיקום נשימתי, שיקום הלב ושיקום הדיבור והקול, עד 800 ₪ לכל התייעצות, פעם בשנת ביטוח.

טיפולי שיקום )שלא לאחר ניתוח(
השתתפות בשיעור60% מעלות טיפול שיקומי, עד 180 ₪ לטיפול, ועד 16 טיפולים בשנת ביטוח.

שיקום דיבור (שלא לאחר ניתוח)
השתתפות בשיעור 60% עבור טיפולים לשיקום הדיבור, עקב אובדן מלא או חלקי של כושר הדיבור, עד 180 ₪ לטיפול ועד 16 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

התעמלות שיקומית (שלא לאחר ניתוח)
השתתפות בשיעור 60% ועד 250 ₪ לחודש, ועד 12 חודשים, עבור התעמלות שיקומית לאחר אירוע רפואי.

טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום
השתתפות בשיעור 60% ועד 180 ₪ לטיפול ועד 20 טיפולים, עבור טיפול פיזיותרפי, ריפוי בעיסוק, או טיפולי שיקום.

שמירת אחות באשפוז (שלא לצורך ניתוח)

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 500ש"ח לכל יום אשפוז עבור שירותי שמירה או טיפול בבית חולים, החל מהיום הראשון לאשפוז, ולמשך תקופה מרבית בת 14 יום.

בנוסף, מבוטח שגילו מעל 18 שנה יהיה זכאי לפיצוי של 100 ש"ח ליום אשפוז, החל מהיום השמיני לתקופה מרבית בת 14 ימים.

מבוטח שגילו נמוך מ- 18 שנה יהיה זכאי לפיצוי של 200 ש"ח לכל יום אשפוז, החל מהיום השלישי לאשפוז לתקופה מרבית בת 30 יום.

הזכאות למבוגר הינה לתקופת אשפוז אחת בכל שנת ביטוח, ולמבוטח שמתחת לגיל 18 שנים עד 3 תקופות אשפוז בשנה.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

שירות רופא בבית הלקוח

מבוטח זכאי לשירותי רופא בביתו. השירות ניתן בכל ימות השנה, ובכל שעות היום.

השתתפות עצמית בסך 20 ש"ח לביקור בית או לביקור במוקד הרפואי.

גילוי מחלות קשות

מבוטח יהיה זכאי לפיצוי בסכום של 30,000 ש"ח במקרה של גילוי מחלה קשה, או אירוע רפואי קשה, כהגדרתם בפוליסה:

תוקף הביטוח לגילוי מחלות קשות מסתיים עבור כל מבוטח בהגיעו לגיל 70 שנה.

הוצאות רפואיות מיוחדות במקרה של גילוי מחלה קשה

פרק זה חל רק על מבוטחים אשר המירו את הכיסוי לפוליסות פרטיות בשנת 2012. 

השתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה ועד 100,000 ₪ עבור הוצאות רפואיות בעת גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי קשה כמפורט בפוליסה.

כיסוי מיוחד לילדים
היעדרות מלימודים

מבוטח שגילו נמוך מ- 21 שנה, זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 200 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות, ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה
מבוטח שגילו 3 עד 16 שנים יהיה זכאי להשתתפות בשיעור של 60% ועד 2,000 ₪ עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA.

הזכאות היא פעמיים לתקופת ביטוח. 
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

טיפול בבעיות התפתחות בילדים

מבוטח שגילו 3 עד 16 זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 60% ועד 120 ₪ לטיפול ולא יותר מ- 40 טיפולים בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה, במהלך תקופת הביטוח.
הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או באמצעות טיפול שיקומי אחר.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים


השתתפות בהוצאות טיפולי שיניים
המבוטח יהיה זכאי להטבות והנחות עבור טיפולי שיניים המבוצעים אצל נותני שירות  שבהסכם  עם המבטח. כשהטיפול מבוצע אצל נותני שירות שאינם בהסכם עם המבטח - ההחזר נמוך.

המבוטח יהיה זכאי לטיפולי שיניים המצוינים בטבלת הטיפולים הקבועה בפוליסה, ובכפוף למכסת הטיפולים המצוינת לצד כל טיפול.

 

תקופת אכשרה
מבוטחים חדשים בהצטרפו לאחר התקופות המצויינות בפוליסה יהיו זכאים להשתתפות המבטח בגין טיפולי שיניים משמרים, טיפולי וניתוחי  חניכיים, טיפולים בכירורגיה פה ולסת, וטיפולי יישור שיניים, ללא תקופת אכשרה. טיפולי שיניים פרותטיים (משקמים) ושיקום באמצעות שתלים, יהיו כרוכים בתקופת אכשרה בת 12 חודשים החל מהמועד בו הצטרף המבוטח לתכנית "מקדם בריאות".


 

 

המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
הסתדרות המורים וחברת היעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.