תקציר הכיסויים בפוליסה

 

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.

 

הביטוח מורכב מרובד בסיס, וניתן בנוסף לבחור בין אחד מ-2 רבדי הרשות, וכולל את הכיסויים הבאים:
 

רובד בסיס:
  • ביטוח להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה)

  • ביטוח לתרופות שלא בסל הבריאות

  • התייעצות עם רופאים מומחים במקרה של מחלה קשה

  • חוות דעת נוספת בחו"ל

 

רובד רשות: בריאות משלים שב"ן:
  • ניתוחים – משלים שב"ן

  • פיצוי בגין ימי אשפוז

  • טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות

  • כיסוי מיוחד לילדים

  • טיפולים פסיכולוגיים

 

רובד רשות: בריאות מורחב:
  • ניתוחים "מהשקל הראשון"

  • פיצוי בגין ימי אשפוז

  • טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות

  • כיסוי מיוחד לילדים

  • טיפולים פסיכולוגיים

  • שירותים רפואיים נוספים כגון: התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות, בדיקות הריון, רפואה משלימה ועוד.

 

עיקרי הכיסוי:

 

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

מבוטח זכאי לביצוע השתלה בחו"ל. סכום הביטוח עבור השתלה הינו 5,900,000 ש"ח.
מבוטח זכאי לביצוע טיפולים רפואיים ו/או ניתוחים מיוחדים בחו"ל בהתקיים אחד מהתנאים הבאים:

  • לא ניתן לבצעו בישראל.

  • טרם נצבר ניסיון מוכח בביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי, ואין לו טיפול חלופי.

  • זמן ההמתנה לטיפול עלול לסכן את בריאותו של המבוטח או להחמירו.

  • סיכויי ההצלחה של הטיפול בחו"ל גבוהים משמעותית מביצוע הטיפול בישראל.

  • קיימת סכנה לחיי המבוטח.

סכום הביטוח עבור טיפול רפואי או ניתוח בחו"ל – 1,000,000 ₪.

 

הכיסוי הביטוחי עבור השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל כולל:
  • גמלה חודשית לאחר השתלה בסכום של 5,000 ₪ לתקופה בת 24 חודשים.

  • הוצאות רכישת כרטיס טיסה למבוטח ולמלווה.

  • הוצאות העברה יבשתית.

  • הוצאות מגורים וכלכלה.

  • הוצאות אשפוז וטיפול רפואי בחו"ל.

  • שכר יעוץ והוצאות הכרוכות בהטסת ממוחה רפואי מחו"ל לישראל.

  • הוצאות רפואיות להמשך טיפול בחו"ל.

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח.

הזכאות מותנית בכך שהטיפול התרופתי לו זקוק המבוטח מוכר ע"י רשות המוסמכת בישראל או במדינות מוכרות  אחרות, כגון: ארה"ב, מדינות החברות באיחוד האירופי, קנדה אוסטרליה וכד', או הטיפול נתמך במחקרים או פרסומים בעלי שם.

סכום הביטוח הינו 1,000,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית בשיעור 15% ממחיר התרופה או 200 ש"ח, הגבוה מביניהם, לכל מנה חודשית של תרופה.

 

התייעצות עם רופאים מומחים במקרה של מחלה קשה
בעת גילוי מחלה קשה המבוטח זכאי להחזר הוצאות בגין התייעצויות עם רופאים מומחים בסך של עד 1,242 ₪ להתייעצות אחת, ועד 2 התייעצויות בשנת ביטוח.

 

חוות דעת נוספת בחו"ל

המבוטח זכאי להתייעצות עם רופאים מומחים בחו"ל, בהשתתפות בשיעור 80% מההוצאה ועד לסכום של 5,650 ש"ח.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 1,176 ₪ לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

ניתוחים  - משלים שב"ן

המבוטח זכאי למימון המבטח עבור ניתוח המבוצע בישראל במסלול משלים לשב"ן, על כן המבוטח חייב למצות תחילה את זכאותו במסגרת הביטוח המשלים בו הינו חבר.

הכיסוי כולל:

  • התייעצות עם מנתח ו/או מנתח אחר, לפני הניתוח ואחריו

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 994 ש"ח

  • שכר מנתח ורופא מרדים

  • הוצאות חדר ניתוח

  • הוצאות אשפוז

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח עד 375,000 ₪

  • שכר אחות פרטית עד 550 ש"ח ליום, לתקופה של עד 14 ימי אשפוז

  • עלות שירותי הסעה באמבולנס

 

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שלא בהסכם, תשולם ההוצאה בפועל, אך לא יותר מסכום בשיעור 200% מהתקרה הנקובה למנתחי הסכם עם הראל.

 

ביצוע ניתוח ללא מעורבות המבטח

אם המבוטח בחר לבצע ניתוח בלי לתבוע שיפוי מהמבטח, יפצה המבטח את המבוטח בסכום של 621 ש"ח לכל יום אשפוז, החל מהיום השני לאחר ביצוע הניתוח, ולתקופה שלא תעלה 21 יום.

 

שירותים נוספים לאחר ניתוח

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור שירותים לאחר ביצוע ניתוח כדלהלן:

 

החלמה ושיקום

החלמה ושיקום בבית החלמה מוכר לאחר ניתוח מוח, גב או לב, המבוטח יקבל החזר עד לסך של 621 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 14 ימים.

אם עבר ניתוח אחר, או לאחר אירוע לב או אירוע רפואי אחר, אשר בגינו היה מאושפז מעל 5 ימים, המבוטח יקבל החזר עד לסך של 621 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 8 ימים.

 

טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק

החזר בשיעור 80% ועד 199 ₪, עד 16 טיפולים, עבור טיפולים פיזיותרפיים לאחר ובסמוך לביצוע ניתוח.

 

א.כ.ע כתוצאה מניתוח

המבטח ישלם פיצוי בסך 5,000 ₪ ולמשך 24 חודשים במקרה של אבדן כושר עבודה מוחלט שנגרם למבוטח כתוצאה מניתוח.

 

פיצוי בגין הדבקות מעירוי

פיצוי חד פעמי בסכום של 120,000 ₪ במקרה של גילוי מחלת AIDS כתוצאה ישירה מעירוי דם שניתן במהלך אשפוז או ניתוח.
תקופת אכשרה לפרק הניתוחים – 3 חודשים

 

פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה

במקרה של אשפוז מחמת מחלה או תאונה המבוטח יהיה זכאי לפיצוי יומי בסך 310 ₪, החל מהיום הרביעי ועד 14 ימים. במקרה של סיבוכי הריון ישולם פיצוי נוסף בסך 124 ש"ח לכל יום אשפוז, החל מהיום ה- 15 ועד תקרה מקסימלית בסך 12,419 ₪.

בדיקות אבחוניות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאות ועד תקרה של  3,726 ש"ח בכל שנת ביטוח, עבור בדיקות אבחון כגון: אולטרא-סאונד,C.T ,M.R.I  בדיקות מעבדה, וכל בדיקה הנדרשת לאבחון מחלתו של המבוטח.

הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה לביצוע הבדיקה.

תקופת אכשרה – 3 חודשים 

 

טיפולים שלא מכוסים בסל הבריאות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 50% מההוצאה בפועל ועד תקרה של 12,419 ₪ לשנת ביטוח, בגין טיפולים רפואיים שאינם ממומנים ע"י קופ"ח, ובתנאי שיבוצעו בבי"ח ציבורי, ואינם למטרה קוסמטית ו/או אסתטית.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

היעדרות מלימודים

מבוטח שגילו נמוך מ- 30 שנה זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר, כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 124 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות, ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).
תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה  

מבוטח שגילו 3 עד 10 שנים, זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 50% ועד 1,200 ₪, עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות  TOVA.

זכאות אחת לתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה - 12 חודשים

 

יעוץ פסיכולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% מעלות הטיפול עד 199 ש"ח לכל טיפול, ועד 20 טיפולים פסיכולוגיים לכל תקופת הביטוח.

הזכאות הינה עבור טיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג או פסיכיאטר, במקרים המפורטים בפוליסה.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

רובד מורחב:

 

ניתוחים "מהשקל הראשון"

המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאותיו לכל הניתוחים בארץ ובחו"ל ללא השתתפות עצמית של המבוטח.

 

הכיסוי כולל:

  • התייעצות עם מנתח ו/או מנתח אחר, לפני הניתוח ואחריו

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 994 ש"ח

  • שכר מנתח ורופא מרדים

  • הוצאות חדר ניתוח

  • הוצאות אשפוז

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח עד 375,000 ₪

  • שכר אחות פרטית עד 550 ש"ח ליום לתקופה של עד 14 ימי אשפוז

  • עלות שירותי הסעה באמבולנס

 

בנוסף:

שירותים נוספים לאחר ניתוח

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור שירותים לאחר ביצוע ניתוח כדלהלן:

 

החלמה ושיקום

החלמה ושיקום בבית החלמה מוכר לאחר ניתוח מוח, גב או לב, המבוטח יקבל החזר עד לסך של 621 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 14 ימים. אם עבר ניתוח אחר או לאחר אירוע לב או אירוע רפואי אחר, אשר בגינו היה מאושפז מעל 5 ימים, המבוטח יקבל החזר עד לסך של 621 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 8 ימים.

 

טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק

החזר בשיעור 80% ועד 199 ₪, עד 16 טיפולים, עבור טיפולים פיזיותרפיים לאחר ובסמוך לביצוע ניתוח.

 

א.כ.ע כתוצאה מניתוח

המבטח ישלם פיצוי בסך של 5,000 ₪ ולמשך 24 חודשים במקרה של אבדן כושר עבודה מוחלט שנגרם למבוטח כתוצאה מניתוח.

 

פיצוי בגין הדבקות מעירוי

המבטח ישלם למבוטח פיצוי חד פעמי בסכום של 120,000 ₪ במקרה של גילוי מחלת AIDS כתוצאה ישירה מעירוי דם שניתן במהלך אשפוז או ניתוח.

 

שירותים רפואיים נוספים

 

התייעצות עם רופא מומחה

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 621 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה, שהוכר כמומחה בתחום רפואי מסוים, ע"י משרד הבריאות במדינת ישראל.
המבוטח יהיה זכאי לעד 3 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

רפואה משלימה

מבוטח יהיה זכאי לעד 12 טיפולים ברפואה משלימה, המפורטים בתנאי הפוליסה, במהלך כל שנת ביטוח.

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה ועד 149 ש"ח לטיפול, ובתנאי שקיבל הפניה או אישור למתן הטיפול, מאת רופא אשר הבעיה בתחום מומחיותו.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

התעמלות שיקומית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח  בשיעור 80% מההוצאה ועד תקרה של 224 ש"ח לחודש, ולתקופה שלא תעלה על 12 חודשים, בגין התעמלות שיקומית בעקבות אירוע לב או אירוע רפואי אחר המצריך התעמלות שיקומית עפ"י הפניית רופא.

תקופת אכשרה – 6 חודשים.

 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 199 ₪ לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: אובחן במבוטח צורך בניתוח לב, המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

מבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור בדיקות הריון כמפורט להלן:

 

בדיקות לנשים בהריון

בדיקות הריון ולידה כגון: סריקה על-קולית, מי שפיר, שקיפות עורפית, חלבון עוברי, בדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וכד'. המבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 3,726 ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

בדיקות גנטיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 80% ועד 1,242 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים. הזכאות הינה פעם אחת בתקופת הביטוח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו במהלך תקופת הביטוח.  השתתפות המבטח הינה בשיעור 80% ועד 1,286 ש"ח לכל לידה, עבור לידה ראשונה ושנייה (ללא תלות במספר הילדים בכל לידה).

בגין טיפולים שבוצעו עבור ילד שלישי ורביעי סכום ההחזר יהיה בשיעור 80% ועד 12,419 ₪ לילד.

עבור טיפולי הפריה שבוצעו בחו"ל בגין ילד ראשון ושני, שלא ניתן לבצע בישראל מסיבה כלשהי, תקרת השיפוי תהיה 80% ועד 24,838 ש"ח.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים.

 

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
ארגון הסגל האקדמי הזוטר באוניברסיטת תל אביב וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.