תקציר הכיסויים 

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה, לביטוח וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.

 

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

 

הביטוח כולל את הכיסויים הבאים:

 

  • ביטוח להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה)

  • ביטוח לתרופות שלא בסל הבריאות

  • ביטוח להוצאות רפואיות מיוחדות

  • ביטוח לניתוחים בארץ, בחול וטיפול חלופי לניתוח 

  • שירותים רפואיים נוספים 

 

עיקרי הכיסוי:
השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

מבוטח זכאי לביצוע השתלה בחו"ל. סכום הביטוח עבור השתלה הינו 4,500,000 ש"ח.

השתלה שבוצעה שלא בתאום עם המבטח, אך בתנאי שתחילה פנה המבוטח למבטח, סכום הביטוח עד 350,000 ₪.

המבוטח זכאי לביצוע ניתוח ו/או טיפול בחו"ל בהתקיים אחד מהתנאים הבאים:
  • לא ניתן לבצעו בישראל.

  • טרם נצבר ניסיון מוכח בביצוע הניתוח, או הטיפול הרפואי ואין לו טיפול חלופי.

  • זמן ההמתנה לטיפול עלול לסכן את בריאותו של המבוטח או להחמירו.

  • סיכויי ההצלחה של הטיפול בחו"ל גבוהים משמעותית מביצוע הטיפול בישראל.

  • קיימת סכנה לחיי המבוטח.

  • הטיפול נדרש כדי למנוע נכות צמיתה העולה על 75%.

סכום הביטוח עבור טיפול רפואי או ניתוח בחו"ל – 1,125,000 ₪.

 

הכיסוי הביטוחי עבור השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל כולל:
  • גמלה חודשית לאחר השתלה בסכום של 6,000 ₪ לתקופה בת 24 חודשים.

  • הוצאות רכישת כרטיס טיסה למבוטח ולמלווה.

  • הוצאות העברה יבשתית.

  • הוצאות מגורים וכלכלה.

  • הוצאות אשפוז וטיפול רפואי בחו"ל.

  • שכר יעוץ והוצאות הכרוכות בהטסת ממוחה רפואי מחו"ל לישראל.

  • הוצאות רפואיות להמשך טיפול בחו"ל.

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח.

הזכאות מותנית בכך שהטיפול התרופתי לו זקוק המבוטח מוכר ע"י רשות המוסמכת בישראל או במדינות מוכרות  אחרות, כגון: ארה"ב, מדינות החברות באיחוד האירופי, קנדה אוסטרליה וכד', או הטיפול נתמך במחקרים או פרסומים בעלי שם.

סכום הביטוח הינו 1,500,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח לכל מנה חודשית של תרופה. ההשתתפות העצמית הינה עבור 2 תרופות לכל היותר. עבור כל תרופה נוספת שעלותה מעל 250 ש"ח, יהיה המבוטח פטור מהשתתפות עצמית.

על פי הצורך ישפה המבטח את המבוטח בגין השירות/הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה, עד 150 ₪ לטיפול ועד תקרה של 4,500 ₪ לכל תקופת הביטוח.

 

הוצאות רפואיות מיוחדות
במקרה של אחת מהמחלות המפורטות בפוליסה, המבוטח זכאי להחזר הוצאות רפואיות בשיעור 80% ועד 50,000 ₪, בכל תקופת הביטוח.

 

ניתוחים

המבוטח זכאי למימון המבטח עבור ניתוח המבוצע בישראל.

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שבהסכם עם המבטח, יישא המבטח במלוא העלויות.

הכיסוי כולל:

  • התייעצות עם מנתח ו/או מרדים, לפני הניתוח ואחריו.

  • חוו"ד נוספת עם מנתח אחר – עד 800 ש"ח.

  • שכר מנתח ורופא מרדים.

  • הוצאות חדר ניתוח.

  • הוצאות אשפוז.

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה.

  • עלות אביזר מושתל במהלך ניתוח עד 45,000 ₪.

  • שכר אחות פרטית עד 550 ש"ח ליום לתקופה של עד 14 ימי אשפוז.

  • עלות שירותי הסעה באמבולנס.

 

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח שלא בהסכם עם המבטח, תשולם ההוצאה בפועל, אך לא יותר מהסכום שהיה משולם לפרופסור'/מנהל מחלקה עפ"י תעריף שר"פ הדסה המוצע לציבור הרחב.

 

ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי

אם המבוטח בחר לבצע ניתוח בבית חולים ציבורי, והניתוח מומן ע"י קופת החולים (טופס 17), יפצה המבטח את המבוטח בסכום של 500 ש"ח לכל יום אשפוז, החל מיום ביצוע הניתוח ולתקופה שלא תעלה 21 יום.  אם בוצע ניתוח דחוף, יפצה המבטח את המבוטח בסכום של 250 ₪ לכל יום אשפוז, החל מיום ביצוע הניתוח ולתקופה שלא תעלה על 21 יום.

 

ביצוע ניתוח בביה''ח פרטי בהשתתפות קופ''ח ו/או שב''ן (ללא מעורבות המבטח)

אם בוצע במבוטח ניתוח בבית חולים במסגרת פרטית, וקופ''ח ו/או השב''ן השתתפו בהוצאות הניתוח, והמבוטח נדרש לשלם השתתפות עצמית בלבד, יחזיר המבטח את מלוא ההשתתפות העצמית, ובנוסף יפצה את המבוטח בסך של 1,000 ₪ לכל יום אשפוז, החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על 21 יום, בתנאי שהמבוטח עדכן את המבטח טרם ביצוע הניתוח.

מבוטח שפנה למבטח לאחר ביצוע הניתוח, יהיה זכאי לפיצוי בסך של 1,000 ₪ לכל יום אשפוז, החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה שא תעלה על 21 יום. אם ההשתתפות העצמית ששילם תהיה גבוהה מסך הפיצוי עבור ימי האשפוז, יקבל המבוטח את הסכום הגבוה מבין השניים.

 

ביצוע ניתוח בחו"ל

המבוטח זכאי לבחור לבצע ניתוח בחו"ל. אם הניתוח בוצע אצל נותן שירות שבהסכם, יישא המבטח במלוא העלות. אם הניתוח בוצע אצל נותן שירות שאינו בהסכם, המבטח ישפה את המבוטח בשיעור 200% מהתקרה המרבית כמפורט בפרק הניתוחים.

תנאי הכרחי לביצוע הניתוח מתן אישור מראש של המבטח לניתוח.

 

שירותים נוספים לאחר ניתוח

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור שירותים לאחר ביצוע ניתוח כדלהלן:

 

החלמה ושיקום

החלמה ושיקום בבית החלמה מוכר לאחר ניתוח מוח, גב או לב, או ניתוח אחר בגינו היה המבוטח מאושפז מעל 5 ימים, או לאחר אירוע לב או אירוע רפואי אחר אשר בגינו היה מאושפז מעל 7 ימים.

המבוטח יקבל החזר בשיעור 80% מההוצאה ועד 500 ש"ח לכל יום החלמה, ועד 14 ימים.

 

פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה

פיצוי בסכום של 1,000 ש"ח במקרה של אשפוז רצוף העולה על 7 ימים.

 

טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק

החזר בשיעור 80% ועד 120 ₪, עד 16 טיפולים, עבור טיפולים פיזיותרפיים לאחר ובסמוך לביצוע ניתוח.

 

התעמלות שיקומית

החזר בשיעור 80% ועד 180 ש"ח ועד 12 חודשים, עבור הוצאות בגין התעמלות שיקומית לאחר ביצוע ניתוח.

 

פיצוי בגין הדבקות מעירוי

פיצוי חד פעמי בסכום של 20,000 ₪
 

טיפול חלופי לניתוח

הביטוח מכסה טיפול חלופי לניתוח, שנועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע.

אם נזקק המבוטח לניתוח שבמקומו בוצע הטיפול החלופי במהלך 12 החודשים שלאחר ביצוע הטיפול החלופי, המבוטח יהיה זכאי לשיפוי בגין הניתוח בקיזוז הסכום ששולם בגין הטיפול החלופי.

 

שירותים רפואיים נוספים

 

התייעצות עם רופא מומחה

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 640 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה.

רופא מומחה הינו רופא שהוכר כמומחה בתחום רפואי מסוים, על ידי משרד הבריאות במדינת ישראל.

המבוטח זכאי לעד 3 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

רפואה משלימה

המבוטח  זכאי לעד 16 טיפולים ברפואה משלימה, המפורטים בתנאי הפוליסה, במהלך כל שנת ביטוח, בהשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה ועד 120 ש"ח לטיפול.

קבלת טיפולים באמצעות מכונים שאינם בהסדר עם קופות החולים כפופה להפניה או אישור למתן הטיפול, מאת רופא שהבעיה בתחום מומחיותו.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

חוות דעת רפואית בחו"ל

המבוטח  זכאי להתייעצות עם רופאים מומחים בחו"ל, בהשתתפות בשיעור 80% מההוצאה ועד לסכום של 1,200 $ .

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 250 $ לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

יעוץ פסיכולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 160 ש"ח לכל טיפול, עד 12 טיפולים פסיכולוגיים בכל שנת ביטוח.

הזכאות הינה עבור טיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג או פסיכיאטר, במקרים המפורטים בפוליסה.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

בדיקות אבחוניות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 4,000 ש"ח בכל שנת ביטוח, עבור בדיקות אבחון כגון: אולטרא-סאונד, C.T ,M.R.I , בדיקות מעבדה, וכל בדיקה הנדרשת לאבחון מחלתו של המבוטח. הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה לביצוע הבדיקה.

ההשתתפות העצמית של המבוטח הינה בשיעור 20% מהעלות או 150 ש"ח לכל בדיקה, הגבוה מבניהם.

תקופת אכשרה – 3 חודשים .

 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 160 ש"ח לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: אובחן במבוטח צורך בניתוח לב, המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

שיקום דיבור

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% מההוצאה ועד 120 ש"ח לטיפול, עד 16 טיפולים במהלך תקופת הביטוח, עבור טיפולים לשיקום הדיבור.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

שמירת אחות באשפוז (שלא לצורך ניתוח)
  • המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 80% ועד 320 ש"ח לכל יום אשפוז, עבור שירותי אחות לשמירה או טיפול בבית חולים. הזכאות הינה החל מהיום שלאחר יום האשפוז ולמשך תקופה מרבית בת 14 יום.

  • מבוטח שגילו מעל 18 שנה יהיה זכאי לפיצוי של 100 ש"ח ליום אשפוז, החל מהיום הרביעי לאשפוז לתקופה מרבית בת 10 ימים.

  • מבוטח שגילו נמוך מ- 18 שנה יהיה זכאי לפיצוי של 200 ש"ח לכל יום אשפוז, החל מהיום הרביעי לאשפוז לתקופה מרבית בת 10 יום.

  • מבוטחת שאושפזה בבית חולים כתוצאה מסיבוכי הריון, לתקופה רציפה העולה על 14 ימים, תהיה זכאית לפיצוי של 100 ₪ לכל יום אשפוז, החל מהיום ה- 14 ועד תקרה של 5,000 ₪ לכל הריון.

הזכאות הינה לתקופת אשפוז אחת בכל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

אביזרים רפואיים
המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור רכישת אביזרים רפואיים כמפורט בפוליסה, בשיעור של 60% ועד תקרה של 7,000 ₪ לכל תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

בריאוטף - כיסוי מיוחד לילדים

 

היעדרות מלימודים

מבוטח שגילו נמוך מ- 21 שנה זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 100 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

בעיות הרטבה
מבוטח שגילו מעל 5 שנים זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 50% ועד 500 ₪ לטיפול למניעת הרטבה.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה

מבוטח שגילו 3 עד 18 שנים, זכאי להשתתפות המבטח בשיעור 50% ועד 1,200 ₪ עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA .

הזכאות היא אחת לתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה - 12 חודשים

 

טיפול בבעיות התפתחות בילדים

מבוטח שגילו 3 ועד גיל 15 זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 50% ועד 96 ₪ לטיפול, ולא יותר מ- 20 טיפולים, בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה במהלך תקופת הביטוח.

הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי אחרת.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

מבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור בדיקות הריון כמפורט להלן:

 

בדיקות לנשים בהריון

בדיקות הריון ולידה כגון: סריקה על-קולית, מי שפיר, שקיפות עורפית, חלבון עוברי, בדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וכד'.

המבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 50% ועד 3,000 ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון.

אם המבוטחת נושאת תאומים, תקרת ההחזר תהיה 5,000 ש"ח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

בדיקות גנטיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 50% ועד 1,200 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י סל הבריאות.

הזכאות הינה פעם אחת בתקופת הביטוח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו במהלך תקופת הביטוח. השתתפות המבטח הינה בשיעור 50% ועד 10,000 ש"ח לכל לידה, עבור לידה ראשונה ושנייה (ללא תלות במספר הילדים בכל לידה).

עבור טיפולי הפריה שבוצעו בחו"ל תקרת השיפוי תהיה 50% ועד 20,000 ש"ח.

הזכאות הינה לטיפול אחד בחו"ל בכל תקופת הביטוח.
תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים

 

מעקב הריון

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בשיעור 50% ועד 320 ₪ לכל ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון.

הזכאות הינה ל- 2 ביקורים במהלך כל הריון.

מובהר כי הזכאות תנוכה מהזכאות להתייעצויות עם רופא מומחה

 

הזכאות לתגמולי ביטוח על פי כיסוי זה מותנית בכך ששני בני הזוג מבוטחים בפוליסה זו, למעט במקרים שבן הזוג השני מבוטח במסגרת מקום עבודתו. במקרה של מבוטחת שהינה מבוטחת לבד בפוליסה, תקרת הכיסויים תהיה 50% מהתקרה המצוינת.

הכיסוי יינתן גם למבוטחת שאינה נשואה.

 

 

  

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.
קרנות הסוהרים וחברת היעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח,
המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.
בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.