תקציר הכיסוי הביטוחי

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.
 

 

עיקרי הכיסוי:

 

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר: 5,000,000 ₪.

בנוסף גמלת החלמה חודשית לאחר ביצוע ההשתלה עד לסך 5,000 ₪, לתקופה מרבית בת 24 חודש.

או,מסלול פיצוי חד פעמי מיוחד במקרה של השתלה סכום של 350,000 ₪.

סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: 800,000 ₪

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח.

סכום הביטוח הינו 4,000,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

סכום הביטוח עבור טיפול תרופתי מיוחד 600,000 ש"ח, אך לא יותר מ 50,000 ש"ח לכל חודש.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח בגין כל מרשם, עבור 2 מרשמים לכל היותר.

המבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית במקרים של תרופות למחלת הסרטן, ובמקרים בהם עלות מנה חודשית של תרופה עולה על 5,000 ₪.

 

הוצאות רפואיות מיוחדות

המבוטח זכאי להחזר הוצאות רפואיות במקרה של אחת מהמחלות המפורטות בפוליסה בשיעור 80% ועד 50,000 ₪ אשר אותם שילם המבוטח במהלך 24 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח .

 

ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל משלים שב"ן

פוליסה זו הינה במסלול משלים לשב"ן, על כן המבוטח חייב למצות תחילה את זכאותו בביטוח המשלים בקופת החולים בה הוא חבר.

:הכיסוי כולל

  • 3 התייעצות לשנת ביטוח עם מנתח ו/או מרדים, לפני הניתוח ואחריו 

  • שכר מנתח ורופא מרדים

  • הוצאות חדר ניתוח

  • הוצאות אשפוז

  • הוצאות בדיקה פתולוגית, וחוו"ד שנייה בגינה

  • אביזר מושתל במהלך ניתוח

  • שכר אחות פרטית

אם הניתוח מבוצע ע"י מנתח שלא בהסכם, תשולם ההוצאה בפועל, אך לא יותר מהסכום הנקוב באתר איילון חברה לביטוח .

 

טכנולוגיות רפואיות מתקדמות

הביטוח מכסה טיפול רפואי שבוצע באמצעות טכנולוגיות רפואיות מתקדמות: טיפולים בכאב, פעולות חודרניות ופולשניות, הזרקות והזלפות.

 

שירותים רפואיים אמבולטוריים

תגמולי הביטוח בפרק זה:

1.אם בוצע הטיפול באמצעות נותן שירות אשר בהסכם עם השב"ן, ונדרש מהמבוטח לשלם השתתפות עצמית לנותן השירות, יישא המבטח במלוא עלות ההשתתפות העצמית.

2. אם בוצע הטיפול באמצעות נותן שירות המוכר ע"י השב"ן, והשב"ן השתתף בעלות הטיפול, יישא המבטח בשיעור 80% מההפרש שבין הסכום ששולם עבור הטיפול לבין סכום השתתפות השב"ן, ולא יותר מהסכום המרבי הנקוב לצד כל טיפול המכוסה על פי פרק זה.

3. אם בוצע הטיפול באמצעות נותן שירות שלא בהסכם עם השב"ן ו/או לא מוכר ע"י השב"ן, יישא המבטח בשיעור 60% מהסכום ששולם לנותן השירות, ולא יותר מהסכום המרבי הנקוב לצד כל טיפול המכוסה על פי פרק זה.

 

אביזרים רפואיים

המבטח ישתתף בעלות רכישת אביזרים רפואיים שנרכשו במהלך תקופת הביטוח על פי המלצה בכתב מאת רופא מומחה, עד לתקרה של 4,500 ₪ לכל תקופת הביטוח.

הזכאות להשתתפות המבטח עבור מדרסים תהיה אחת לשנתיים, וסכום ההחזר לא יעלה על 400 ₪ בכל פעם.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 180 ש"ח לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: אובחן במבוטח צורך בניתוח לב, המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

התייעצות עם רופא מומחה

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 700 ש"ח לכל התייעצות עם רופא מומחה, וכן ייעוץ ברפואה ראשונית (רופא משפחה וילדים).

רופא מומחה הינו רופא שהוכר כמומחה בתחום רפואי מסוים, ע"י משרד הבריאות בישראל.
המבוטח יהיה זכאי לעד 4 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

חוות דעת רפואית בחו"ל

המבוטח יהיה זכאי להתייעצות עם רופא מומחה בחו"ל עד לסכום של 7200 ₪.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 1000 ₪ לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

תקופת אכשרה – 3 חודשים.

 

שיקומית

 

התייעצות עם רופא שיקומי

החזר בגין התייעצות שיקומית אחת לשנת ביטוח עד תקרה של 800 ₪ להתייעצות.

 

שיקום דיבור וראייה (שלא לאחר ניתוח)

החזר בגין טיפולים לשיקום דיבור וראייה עד 180 ₪ לכל טיפול, עד 16 טיפולים בשנת ביטוח.

 

התעמלות שיקומית

השתתפות בעלות התעמלות שיקומית עד לסכום של 250 ₪ לחודש, ועד 12 חודשים.

 

טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום

החזר בגין טיפולים על פי הוראת רופא עד 200 ₪ לטיפול ועד 20 טיפולים לשנת ביטוח.

 

בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות

 

בדיקות לנשים בהריון

המבוטחת זכאית להשתתפות המבטח בכל בדיקות הריון ועד 3,500 ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון.

אם המבוטחת נושאת תאומים, תקרת ההחזר תהיה 6,000 ש"ח.
 

בדיקות גנטיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 80% ועד 1,250 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י סל הבריאות.

הזכאות הינה לכל מבוטח פעם אחת בתקופת הביטוח.
 

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו במהלך תקופת הביטוח עבור הולדת ילד ראשון ו/או שני.

השתתפות המבטח היא עד 20,000 ש"ח לכל ניסיון להרות.

 

מעקב הריון

מבוטחת זכאית להשתתפות המבטח עד 400 ₪ לכל ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון. הזכאות הינה ל- 3 ביקורים במהלך כל הריון.

 

שמירת הריון באשפוז

מבוטחת שאושפזה בבית חולים כתוצאה מסיבוכי הריון לתקופת אשפוז רציפה העולה על 14 ימים, תהיה זכאית לפיצוי בסכום של 100 ₪ לכל יום אשפוז, החל מיום האשפוז ה-14. בכל מקרה, סכום הפיצוי בסעיף זה לא יעלה על 5,000 ₪ לכל הריון.

הזכאות לבדיקות הריון וטיפולי פוריות תחול גם לגבי אם פונדקאית.

 

תקופת אכשרה לסעיף זה (הריון ופוריות) 12 חודשים

 

כיסוי מיוחד לילדים

 

היעדרות מלימודים

מבוטח שגילו נמוך מ- 21 שנה זכאי לפיצוי בגין היעדרות מלימודים בבית הספר, כתוצאה ממחלה או תאונה, בסך 200 ש"ח לכל יום היעדרות, החל מהיום ה- 21 להיעדרות, ועד 360 ימים (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות).

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

בעיות הרטבה
מבוטח שגילו מעל 5 שנים זכאי להשתתפות המבטח בעלות עבור שני טיפולים למניעת הרטבה, ועד 700 ₪ לטיפול.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה

מבוטח שגילו עד 18 שנים, זכאי להשתתפות המבטח עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA עד לתקרה של 1,800 ₪.

הזכאות היא פעם אחת לתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה - 6 חודשים  

 

טיפול בבעיות התפתחות בילדים

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בטיפולים בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה במהלך תקופת הביטוח, עד 150 ₪ לטיפול, ולא יותר מ- 20 טיפוליים במהלך תקופת הביטוח.

הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי אחרת.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים.

 

יעוץ פסיכולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בטיפולים פסיכולוגיים עד 240 ש"ח לכל טיפול, ועד 12 טיפולים פסיכולוגיים בכל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה –6 חודשים

 

בדיקות אבחון

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 10,000 ש"ח בכל שנת ביטוח, עבור בדיקות אבחוניות או פתולוגיות. הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה לביצוע הבדיקה. עבור בדיקות גנטיות או אונקוגנטיות סכום הביטוח המרבי הוא 15,000 ₪.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

חוו"ד נוספת לאחר בדיקות אבחון

החזר בגין התייעצות אחת עם רופא מומחה לאחר ביצוע בדיקת אבחון, עד לתקרה של 800 ₪ .

 

בדיקות לרפואה מונעת מבוטח/ת מעל גיל 50

מבוטח/ת יהיה זכאי אחת לשנתיים להחזר הוצאות בגין בדיקות מניעה: ממוגרפיה, בדיקת משטח צוואר הרחם, בדיקת צפיפות עצם ובדיקת לחץ תוך עיני.

 

רפואה משלימה

המבוטח זכאי להשתתפות של עד 120 ₪ לטיפול ברפואה משלימה, מתוך רשימת הטיפולים המפורטים בתנאי הפוליסה, ועד 16 טיפולים במהלך כל שנת ביטוח.

קבלת טיפולים באמצעות מכונים שאינם בהסדר עם קופות החולים כפופה להפניה או אישור למתן הטיפול, מאת רופא אשר הבעיה בתחום מומחיותו.

תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

שירותים נלווים במהלך אשפוז או לאחר ביצוע ניתוח

 

חוות דעת שנייה עם רופא מומחה במהלך אשפוז המבוטח בבית חולים

המבטח ישתתף בעלות חוות דעת שניה, עם רופא מומחה שאינו נמנה עם צוות הרופאים בבית החולים בו מאושפז המבוטח, בעת שהותו באשפוז, בשיעור של 80% ועד לסכום של 2,500 ₪, פעם אחת בכל אשפוז.

 

שכר אח/אחות פרטית

המבטח ישתתף בעלות הוצאות שירותי שמירה וסיוע בעת שהותו של המבוטח בביה"ח ולאחר השחרור מבית החולים.

 

עלות שירותי הסעה באמבולנס והיטס רפואי בישראל

המבטח יישא בעלות העברתו של המבוטח לבית החולים וממנו.

 

טיפול שיקומי בעת אשפוז

המבטח יישא בעלות שירותי פיזיותרפיה ושיקום שניתנו למבוטח בעת אשפוז בבית החולים לאחר ביצוע ניתוח.

 

טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום לאחר ניתוח

המבטח ישתתף בעלות עבור טיפול פיזיותרפי, ו/או ריפוי בעיסוק, ו/או טיפולי שיקום, שניתנו למבוטח במהלך 6 חודשים מיום השחרור מבית החולים לאחר ביצוע ניתוח שלא במסגרת אשפוז, עד לסכום של 200 ₪ לכל טיפול ועד 20 טיפולים.

 

התעמלות שיקומית לאחר ניתוח

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור הוצאותיו בגין התעמלות שיקומית לאחר ביצוע ניתוח, עד לסכום של 200 ₪ לחודש, לתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.

         

סיוע וטיפול סיעודי לאחר ניתוח

בוצע במבוטח ניתוח במהלך תקופת הביטוח, ועל פי הערכה תפקודית המבוטח זקוק לסיוע בביצוע אחת מפעולות ה-A.D.L, יהיה זכאי להשתתפות המבטח בסכום של עד 200 ₪ לכל יום עבור שירותי סיוע או טיפול סיעודי, ולתקופה מרבית בת 60 יום.

 

פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה

מבוטח שגילו נמוך מ- 65 שנים, ואושפז בבית חולים לתקופה רציפה של 4 ימים, יהיה זכאי לפיצוי  בסך של 250 ₪ עבור כל יום אשפוז, החל מיום האשפוז החמישי ולמשך 4 ימי אשפוז לכל היותר.

המבוטח יהיה זכאי לפיצוי בעד 2 תקופות אשפוז בכל שנת ביטוח.

 

 

 

 

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הסתדרות הפסיכולוגים וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.

המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.

בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.