כפל ביטוח או ביטוח יתר

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון חשפה את הנתונים על ביטוחי כפל שמשלמים מבוטחים. עפ"י הנתונים שהציגה -  28% מהכפילויות הינן בגין ביטוח חיים, 22% בגין ביטוח תאונות אישיות, 14% בגין ניתוחים מהשקל הראשון, 13% בגין ביטוח תרופות, 10% בגין ביטוח סיעודי, 8% בגין ביטוח ייעוץ ובדיקות ו-5% בגין ביטוח מחלות קשות.

אין ספק, שהנתונים משקפים את העובדה שהציבור משלם עבור ביטוחים מיותרים, אך יש להבדיל בין כפל ביטוח, לביטוח יתר.

כפל ביטוח משמעותו תשלום עבור כיסוי ביטוחי זהה המופיע פוליסות שונות, ובעת מקרה הביטוח המבוטח לא יוכל לנצל את מלא זכאותו בכל אחת מהפוליסות.

ביטוח יתר משמעותו תשלום עבור כיסויי זהה בפוליסות שונות, אולם בעת מקרה הביטוח המבוטח יקבל את מלוא הזכאות בכל אחת מהפוליסות, ללא תלות בזכאותו בפוליסות אחרות.

בבואנו לבחון את הנושא יש להבדיל בין פוליסות מסוג פיצוי לבין פוליסות מסוג שיפוי.

פוליסות מסוג פיצוי מקנות תגמולי ביטוח בקרות אירוע המכוסה בפוליסה, ללא קשר להוצאות שהוציא המבוטח. לדוג' ביטוח מחלות למקרה של גילוי מחלת סרטן - במקרה של גילוי המחלה, חברת הביטוח תשלם למבוטח סכום כספי הנקוב בפוליסה, ללא קשר להוצאה או הנזק או הפגיעה הגופנית או הנפשית של המבוטח.

נשאלת השאלה האם מבוטח שרכש כיסוי ביטוחי נוסף המקנה פיצוי במקרה של גילוי מחלת הסרטן (נניח במסגרת ביטוח גילוי מחלות קשות), האם הדבר הינו בגדר כפל ביטוח, או האם מדובר בהתאמה לצרכים הביטוחים והכלכליים של המבוטח? שהרי בקרות האירוע המבוטח יהיה זכאי לקבל פיצוי כפול  - מתוקף שני הביטוחים.

לכן, כדאי למבוטח להתייעץ עם גורם מקצועי שידע לבחון את הסיכון הביטוחי ואת הכיסויים הביטוחיים שיעמדו לו ולבני משפחתו בקרות האירוע. לדוגמא יש צורך לבחון מה יהיו הצרכים הכלכליים במקרה של אירוע ביטוחי? אילו הוצאות, טיפולים, תקופת החלמה, הפסדי שכר, הצורך בעזרה בכלכלת הבית ועוד. מנגד יש לבחון מה יהיו זכויותיו במסגרת הביטוחים השונים, אילו שירותים (כמו ניתוחים, תרופות, התייעצויות עם מומחים, בדיקות אבחון וכו') יוכל לקבל במסגרת מערכת הביטוח הציבורית, הביטוח המשלים בקופת החולים, ולאילו שירותים יהיה זכאי מהביטוח הבריאות הפרטית שברשותו, מה תהיה הגמלה החודשית במסגרת ביטוח המנהלים או קרן הפנסיה במקרה של היעדרות ממושכת מעבודה, ואילו זכויות והטבות מוקנות במסגרת מוסד לביטוח לאומי , מס הכנסה וכו'.

לאחר בחינת התיק הביטוחי ניתן להחליט על הפיצוי הכספי הנוסף הנדרש בקרות אירוע ביטוחי. לדעתנו, במקרה שבו רכש המבוטח סכום פיצוי גבוה, הרי לא מדובר בכפל ביטוח, משום שבקרות האירוע יקבל את הפיצוי אותו רכש. ברם ייתכן שהביטוח הנוסף מיותר, לא מתאים לצרכי המבוטח וכרוך בהוצאה כספית מיותרת.

פוליסת שיפוי הינה פוליסה המחזירה או משתתפת בהוצאות או בהפסד הכספי, הנגרם למבוטח עקב אירוע ביטוחי. על פי חוק חוזה הביטוח, תקנות הממונה על הביטוח, והעיקרון לפיו מטרת הביטוח היא להשיב את המצב לקדמותו, מבוטח אינו יכול לקבל החזר כספי הגבוה מההוצאה או הנזק שהיה לו בפועל.

נשאלת השאלה  האם רכישת ביטוח ניתוחים פרטי, בנוסף לביטוח המשלים של קופת החולים, מהווה כפל ביטוח?

לפני שנענה שאלה זו, צריך להזכיר כי ב- 1.2.2016 נכנסה לתוקפה רפורמת פוליסת הניתוחים האחידה, המחייבת את כל חברות הביטוח והביטוחים המשלימים (שב"ן) בקופות החולים. בנוסף, ב- 1.7.2016 נכנסה לתוקף רפורמת "הסדר - החזר". רפורמה זו גרמה לפגיעה רבה בחופש הבחירה ובזמינות של שירותי ניתוח במסגרת הביטוחים המשלימים.

אין ספק שקיימת חפיפה בין פוליסות הניתוחים הפרטית לבין תכניות השב"ן, אולם כיום הזמינות וחופש הבחירה לביצוע ניתוחים במסגרת פוליסה פרטית עדיפה על זו של הביטוח המשלים. האם מי שקנה בנוסף לשב"ן גם פוליסת ביטוח פרטית כדי להבטיח לו ולמשפחתו שקט נפשי וביטחון בעת הצורך רכש כפל ביטוח? לא בהכרח! יועץ ביטוח מקצועי, יוכל להתאים פתרונות ביטוחיים מתאימים, וחיסכון בעלויות הביטוח.