חוסר בתקצוב מערכת הבריאות והתאמתו לגידול להזדקנות האוכלוסיה, והתפתחות הרפואה והטכנולוגיה, מייצרים מערכת בריאות פרטית דומיננטית. שיעור ההוצאה על בריאות מהתמ"ג בישראל עומד על שיעור של 7.3%. ישראל ניצבת במקום 27 מתוך 35 בדירוג המדינות  OECD כאשר הממוצע עומד על 8.9%.

ועדת סל התרופות לשנת 2018 אישרה הכנסה של 106 תרופות וטכנולוגיות, בעלות של 460 מיליון ש"ח, לאחר שבחנה כ- 700 תרופות וטכנולוגיות בהיקף של כ- 2.5 מיליארד ש"ח.
ישראל מדורגת במקום שלישי בקרב מדינות ה-OECD בשיעור התושבים המחזיקים ביטוחי בריאות פרטיים. על פי הדוח שפרסם הארגון 83% מתושבי ישראל מחזיקים בביטוח פרטי, כולל ביטוחים

פרטיים, קבוצתיים, ותכניות ביטוחי משלים המופעלות ע"י קופות החולים (שב"ן).

אם כך מה עדיף ביטוח קבוצתי או ביטוח פרטי?

הביטוח הקבוצתי נעשה עבור קבוצת אנשים שיש זיקה ביניהם לבין הגוף שעורך את הביטוח עבורם - בעל הפוליסה, בד"כ מדובר בעובדים אצל מעסיק או חברים בארגון עובדים.

היתרון העיקרי של הביטוח הקבוצתי הינו היתרון לגודל, וכוח המיקוח של הארגון, המאפשרים עלויות ביטוח נמוכות יותר, והנחות בדמי הניהול והתפעול. בדרך כלל הארגון נעזר ביועץ מקצועי, נקבעים מנגנוני סיוע למבוטחים במקרה של דחיית תביעה, וועדות ערר ובירור כאשר מתגלעות מחלוקות עם חברת הביטוח.  

יתרון נוסף טמון בכך שרוב הקולקטיבים (בעיקר מעסיקים) משתתפים בצורה כזו או אחרת בעלות הביטוח, והעובדים נהנים מהטבה כספית.

לבעל הפוליסה ישנה השפעה רבה על קביעת תנאי הביטוח הקבוצתי והיקפו, תוך הסתייעות ביועץ מקצועי. הביטוח הקבוצתי מותאם לצרכים והמאפיינים של העובדים או החברים בארגון. הביטוח הקבוצתי מתעדכן מעת לעת בהתאם להתפתחות הרפואה והטכנולוגיה, השינויים במערכת הבריאות, ותנאי שוק הביטוח והרגולציה.

פוליסה פרטית לעומת זאת, הינה תוכנית שנבנית ע"י חברת הביטוח, ומוצעת באותם תנאים לכלל האוכלוסייה. תנאי התוכנית הביטוח בד"כ אינם ניתנים לשינוי אלא באישור המפקח על הביטוח.

הביטוח הפרטי נשאר בתוקפו כל עוד המבוטח משלם את הפרמיה (יש לציין כי התוכניות החדשות מתחדשות אוטומטית אחת לשנתיים). לעומתו, הביטוח הקבוצתי נעשה לתקופות של עד 5 שנים בכל פעם. זהו יתרון המאפשר לארגון לבחון את תכנית הביטוח, את הכיסויים הביטוחיים, ואת השירות הניתן ע"י חברת הביטוח, ולהחליט האם להמשיך את הביטוח, ובאלה תנאים.

אם הביטוח הקולקטיבי לא מתחדש באותה חברה או בחברה אחרת, נשמרות זכויות המבוטחים, והם זכאים לעבור לפוליסה פרטית ברצף ביטוחי מלא, בדרך כלל תוך קבלת הנחה ברכישת הפוליסה הפרטית.

ב1.2.2016 נכנסה לתוקפה הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים, לפיה נקבעה פוליסה אחידה לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח, וכן מודל של פוליסה פרטית חדשה המתחדשת אוטומטית מידי שנתיים, ומאפשרת לחברת הביטוח (כמובן באישור הממונה) לעדכן את הפרמיה. מודל זה הינו חיקוי למודל הקיים בביטוחים הקבוצתיים, במטרה להוזיל את עלויות הביטוח הפרטי. למרות זאת, מהסיבות שציינתי לעיל, עדיין בד"כ הביטוח הקבוצתי זול מביטוח פרטי.

מה עדיף -

ביטוח בריאות פרטי או ביטוח בריאות קבוצתי?