לידיעתכם, מספר הטלפון לפניות למוקד BeHappy השתנה, כעת יש לפנות ישירות למוקד המידע והשירות של חברת הביטוח 'דיקלה' בטלפון: 03-6145555.

מה כוללת תוכנית הביטוח?

כיסוי מורחב לכל הניתוחים הפרטיים בישראל ובחו"ל

ביצוע ניתוח פרטי בארץ – עפ"י המלצה בכתב מרופא מומחה מטעם המבוטח, יכול המבוטח לבצע את הניתוח על ידי כל מנתח ובכל בי"ח פרטי. הכיסוי כולל 2 התייעצויות לפני הניתוח (אחת עם המנתח, והשניה כחוו"ד שנייה אצל מנתח מומחה נוסף), את עלות המרדים, צוות חדר הניתוח, אביזר מושתל (דוגמת סייפר בצינתור), בדיקות אבחון, הדמיה ומעבדה במהלך האשפוז ו/או לפניו, בדיקות פתולוגיות, שמירת אחות באשפוז וייעוץ נוסף לאחר הניתוח (ביקורת אצל המנתח).

ביצוע ניתוח בבי"ח ציבורי/פרטי שלא באמצעות המבטח – מבוטח שיבחר לבצע את הניתוח בבי"ח ציבורי ללא מעורבות המבטח, יהיה זכאי לקבל פיצוי כספי של 750 ש"ח עבור כל יום אשפוז הנובע מהניתוח (250 ש"ח אם הניתוח היה מקרה חירום, כלומר לא מתוכנן). מבוטח שיבחר לבצע את הניתוח בבי"ח פרטי ללא מעורבות המבטח, יהיה זכאי לפיצוי כספי של 1,000 ש"ח לכל יום אשפוז הנובע מהניתוח.

הליך חלופי לניתוח – אם עפ"י תנאי הפוליסה זכאי מבוטח לעבור ניתוח, והוא בוחר בהליך רפואי חלופי שאינו ניתוח, המבטח ישא בכל עלויות ההליך הנבחר, ועד לסכום עלות הניתוח המקורי, אותו ההליך בא להחליף.

ביצוע ניתוח בחו"ל – אם בוצע ניתוח בחו"ל ע"י נותן שירות שבהסכם, ישלם המבטח ישירות לנותן השירות את מלוא העלות עבור שירותי הניתוח והאשפוז. אם הניתוח בחו"ל בוצע ע"י נותן שירות שאינו כלול בהסכם עם המבטח, ישלם המבטח למבוטח סכום השווה ל- 200% מעלות הניתוח בישראל.

השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל

השתלה –. הכיסוי כולל את הוצאות האשפוז, ההוצאות הרפואיות הכרוכות בהשתלה, והוצאות השהייה של המבוטח ומלווהו בחו"ל. סכום הביטוח המרבי עבור השתלה הנו 4,500,000 ש"ח.

טיפולים מיוחדים בחו"ל – המבוטח יהיה זכאי לבצע ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל באחד מהמקרים הבאים:

• הטיפול הרפואי אינו ניתן לביצוע בישראל.

• טרם נצבר בישראל ניסיון מוכח בביצוע הניתוח או הטיפול.

• סיכויי ההצלחה בביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי בחו"ל גבוהים יותר.

• זמן המתנה לביצוע הניתוח או הטיפול בישראל ארוך ויש סכנה לבריאותו של המבוטח.

• קיימת סכנה לחיי המבוטח, או לנכות רפואית לצמיתות העולה על 75%.

סכום הביטוח המרבי עבור טיפול מיוחד בחו"ל הינו 900,000 ש"ח.

כיסוי לתרופות שלא בסל הבריאות

טיפול תרופתי שאינו כלול בסל הבריאות יכוסה עד 1,000,000ש"ח. ישנה השתתפות עצמית של המבוטח בסך 250 ש"ח, בעבור שתי תרופות שונות לכל היותר.

הוצאות רפואיות מיוחדות

במקרה של גילוי מחלה קשה כגון: התקף לב חריף, סרטן, שבץ מוחי (CVA), היותו של המבוטח במצב סיעודי, או נכות רפואית מוחלטת ותמידית, יהיה זכאי המבוטח להחזר 80% מהוצאותיו הרפואיות עד לתקרה של 50,000 ש"ח, וזאת בנוסף לשאר זכויותיו עפ"י כל הכיסויים האחרים בפוליסה.

שירותים רפואיים נוספים

התייעצות עם רופא מומחה – במהלך תקופת הביטוח זכאי המבוטח ל- 3 התייעצויות בשנה עם רופא מומחה. ההחזר יהיה בשיעור 80% מההוצאה בפועל ועד ל-640 ש"ח לכל התייעצות.

בדיקות רפואיות אבחוניות – המבטח ישתתף בשיעור 80% ועד סכום של 5,000 ש"ח לשנה עבור הוצאות בגין בדיקות אבחוניות כולל טומוגרפיה ממוחשבת (C.T), בדיקת תהודה מגנטית (M.R.I), מיפוי וכל בדיקה אחרת הנדרשת עפ"י אמות מידה רפואיות.

ייעוץ/טיפול פסיכולוגי/סוציאלי – המבוטח זכאי להחזר בשיעור 60% מעלות הטיפול ועד 210 ש"ח לכל טיפול ועד 16 טיפולים לכל שנת ביטוח, עבור טיפולים שינתנו למבוטח ע"י רופא פסיכיאטר, פסיכולוג, או עובד סוציאלי מורשה. הזכאות הינה בהתאם למקרים המצוינים בפוליסה.

רפואה משלימה (אלטרנטיבית) – המבוטח יהיה זכאי להחזר בשיעור 60% מעלות הטיפול ועד 120 ש"ח לכל טיפול ועד 16 טיפולים ברפואה משלימה, אצל מטפל לפי בחירתו, ועפ"י רשימת הטיפולים המופיעה בפוליסת הביטוח.

רכישת אביזרים רפואיים – המבוטח יהיה זכאי לקבלת להחזר בשיעור 60% מהוצאותיו ועד 4,500 ש"ח בתקופת ביטוח בגין אביזרים רפואיים כגון: מערכת CPAP, מכשיר אינהלציה, חגורת בקע, מדרסים לנעליים, מכשיר שמיעה, מכשיר BPAP, מכשיר למדידת לחץ דם ועוד, בכפוף להפניה בכתב או אישור לגבי הצורך ברכישת האביזר מאת רופא שהבעיה בתחום מומחיותו.

סל בדיקות מורחב לנשים בהריון - מבוטחת תהיה זכאית להחזר בשיעור 60% ועד לגובה 3,000 ש"ח בעבור כל הבדיקות הבאות בתקופת הריון אחת: בדיקה וסריקה על קולית מורחבת, בדיקת שקיפות עורפית, בדיקת אקו לב של העובר, בדיקת מי שפיר או סיסי שיליה, בדיקת חלבון עוברי, בדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וטרזומיה 18, או כל בדיקה אחרת הנדרשת במהלך ההריון עפ"י המלצת רופא מומחה.

בדיקות לאבחון גנטי טרום לידתי – כיסוי בשיעור 60% ועד 1,200 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י הסל הבסיסי או משרד הבריאות.

טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית – כיסוי בשיעור 60% ועד 10,000 ש"ח לכל לידה, עבור לידה ראשונה ושנייה, עבור השירותים הרפואיים הנדרשים לצורך הפריה ו/או פריון. במקרה של ביצוע הטיפולים בחו"ל - תקרת השיפוי היא 20,000 ש"ח.

כיסוי מיוחד לילדים – התכנית כוללת כיסוי מיוחד עבור ילדים ובכלל זה טיפולים בבעיית הרטבה בילדים, אבחון וטיפול בבעיות התפתחות וליקויי למידה בילדים

שירותים רפואיים נוספים – מבוטחים בתוכנית ביטוח הבריאות יהיו זכאים בין השאר לכיסויים נוספים כגון: שמירת אחות באשפוז, טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית לאחר אירוע/ניתוח לב, סיוע וטיפול סיעודי לאחר ניתוח, מנוי למשדר קרדיולוגי, שיקום דיבור לאחר אירוע מוחי, שמירת ו/או מעקב הריון, ועוד.

הזכאות לכל אחד מהשירותים הנוספים המצוינים לעיל כרוכה בתקופת אכשרה כמצוין בכל פרק.

מובהר, כי בכל מקרה התנאים הקובעים הינם התנאים המופיעים בפוליסה המלאה המופיעה בתקליטור המצורף, והניתנת לצפייה והורדה גם כאן.

יובהר כי הזכאות לתגמולי ביטוח הינה לאחר מיצוי הזכאות במסגרת הביטוחים המשלימים בקופות החולים – כללית מושלם, מאוחדת עדיף, מכבי זהב ולאומית זהב.